|
МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
13 декабря 2001г. № НА-434-р
ОБ АВИАЦИОННОМ ПРОИСШЕСТВИИ
С САМОЛЕТОМ ТУ-154М RA-85845
Третьего июля 2001 г. при выполнении захода на посадку в аэропорту Иркутск произошла катастрофа самолета Ту-154М RA-85845 ОАО "Владивосток Авиа", подконтрольного Дальневосточному окружному межрегиональному территориальному управлению воздушного транспорта Минтранса России. В результате катастрофы все находившиеся на борту 136 пассажиров и девять членов экипажа погибли.
Причиной катастрофы самолета Ту-154М RA-85845 явился вывод самолета управляющими действиями экипажа на закритические углы атаки с последующим переходом в режим сваливания и штопора.
Катастрофа явилась следствием нарушения взаимодействия в экипаже при установленном командиром воздушного судна (КВС) разделении обязанностей по пилотированию и отсутствия должного контроля за выдерживанием основных параметров полета в процессе захода на посадку, регламентированного Руководством по летной эксплуатации самолета Ту-154М и Инструкцией по взаимодействию и технологией работы членов экипажа самолета Ту-154М.
Результаты расследования катастрофы выявили серьезные недостатки организации летной работы в ОАО "Владивосток Авиа", свидетельствующие о неудовлетворительном контроле за его деятельностью, со стороны Дальневосточного ОМТУ воздушного транспорта Минтранса России.
Так, на момент авиационного происшествия организационная структура ОАО "Владивосток Авиа" не соответствовала типовой. Командир авиационной эскадрильи, выполняя полеты на самолете Ту-154 в качестве КВС, допуска к инструкторской работе на данном типе не имел.
Допускались и вошли в практику грубейшие нарушения и невыполнение требований руководящих документов в части проверки летного состава согласно сроков, указанных в НПП ГА-85, выразившиеся в систематической замене ночных полетов дневными. Подобное нарушение, в том числе, было допущено при проверке заместителя директора по летной деятельности ОАО "Владивосток Авиа" заместителем руководителя Дальневосточного ОМТУ воздушного транспорта Минтранса России В.И. Юдиным.
Командно-летным составом ОАО "Владивосток Авиа" не выполнялись требования НПП ГА-85 и Руководства по организации летной работы в части формирования закрепленных экипажей и допуска к полетам при замене членов экипажа.
Контроль при тренировке летного состава на тренажере со стороны командно-летного состава осуществлялся формально, отметки о выполнении тренировок по неточным системам не делались. Контроль за ведением заданий на тренировку по ежеквартальным заходам в сложных метеоусловиях на подтверждение минимумов КВС командно-летным составом не осуществлялся. Учет выполнения взлетов и посадок вторыми пилотами не велся и в авиакомпании не предусмотрен.
По соотношению числа аварий и катастроф, происшедших за последние пять лет, Дальневосточное окружное межрегиональное территориальное управление воздушного транспорта Минтранса России является одним из наиболее неблагополучных территориальных органов воздушного транспорта Минтранса России (из 12 авиационных происшествий семь - катастрофы (58%). Наибольшее число катастроф произошло в ОАО "Владивосток Авиа" (четыре авиационных происшествия - все катастрофы).
В настоящее время руководитель Дальневосточного ОМТУ воздушного транспорта Минтранса России Л.В. Нагорный и заместитель руководителя Дальневосточного ОМТУ воздушного транспорта Минтранса России В.И. Юдин уволены с государственной службы.
С целью предотвращения подобных авиационных происшествий предлагаю:
1. Руководителям департаментов и управлений Государственной службы гражданской авиации принять меры по выполнению плана мероприятий по реализации рекомендаций Правительственной комиссии по расследованию катастрофы самолета Ту-154М RA-85845 ОАО "Владивосток Авиа".
2. Начальнику Управления государственного надзора за безопасностью полетов В.А. Рудакову провести проверку обеспечения безопасности полетов в ОАО "Владивосток Авиа" и Дальневосточном ОМТУ воздушного транспорта Минтранса России.
3. Руководителям территориальных органов воздушного транспорта Минтранса России:
3.1. Провести анализ состояния безопасности полетов и причин авиационных происшествий и инцидентов, происшедших в подконтрольном регионе за последние 10 лет, из-за недостатков в работе летных подразделений. О результатах анализа, принятых мерах и предложениях по повышению безопасности полетов гражданских воздушных судов Российской Федерации сообщить в Департамент летных стандартов и Управление государственного надзора за безопасностью полетов до 1 февраля 2002 г.
3.2. По результатам анализа состояния безопасности полетов провести советы по безопасности полетов, на которых обсудить недостатки в организации летной работы и рассмотреть вопрос о повышении качества проводимой работы по обеспечению безопасности полетов.
4. Руководителю Департамента летных стандартов Ю.П.Таршину совместно с начальником Управления государственного надзора за безопасностью полетов В.А. Рудаковым по результатам выполнения требований пункта 3.1. настоящего распоряжения подготовить предложения по уточнению нормативных документов гражданской авиации, определяющих порядок организации и контроля летной работы в авиапредприятиях.
5. Указать руководителю Департамента летных стандартов Ю.П. Таршину на недостатки в контроле за организацией летной работы и не принятие своевременных мер по пресечению нарушений и недостатков, допускаемых при рассмотрении вопросов готовности авиапредприятий к летной эксплуатации воздушных судов первого класса.
6. Рекомендовать руководителям авиапредприятий изучить со всем летным составом обстоятельства и причины авиационного происшествия с самолетом Ту-154М RA-85845 в районе аэропорта Иркутск 3 июля 2001 г. (приложение к настоящему распоряжению).
7. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на заместителя Министра К.К. Руппеля.
Первый заместитель Министра А.В.Нерадько
Приложение
к распоряжению Минтранса России
от 13 декабря № НА-434-р
Анализ обстоятельств и причины авиационного происшествия с самолетом
Ту-154М RA-85845 в районе аэропорта Иркутск 3 июля 2001 г.
Третьего июля 2001 г., в 11:36 (здесь и далее приводится время UTC) экипаж самолета Ту-154М RA-85845 приступил к предполетной подготовке к рейсу ДД352 Екатеринбург - Иркутск. Нарушений режима отдыха и питания в период межрейсового отдыха с 28 июня по 3 июля 2001 г. отмечено не было. Подготовка к выполнению полета проходила без отклонений. Прогнозы и фактическая погода соответствовали нормативным документам и позволяли безопасно выполнить полет. Взлетный вес и центровка самолета не выходили за пределы ограничений, установленных РЛЭ.
Взлет в 13:47 (19:47 по местному времени) и набор высоты до 5000 метров выполнялись экипажем в штурвальном режиме работы системы управления, после чего был включен автоматический режим АБСУ в продольном и боковом каналах, который использовался вплоть до развития особой ситуации.
Полет самолета на эшелоне (барометрическая высота 10100 метров) проходил без особенностей.
В 16:50 (1:50 по иркутскому времени) экипаж самолета начал снижение с эшелона полета с целью захода на посадку в аэропорту Иркутск. В процессе подготовки к снижению КВС была проведена предпосадочная подготовка в полном объеме, в процессе которой он распределил обязанности членов экипажа следующим образом: "Пилотирование будет справа, связь, контроль - слева". Выбрана система захода: "..., режим "Директорный" и прочее, в полном соответствии с картой контрольных проверок. Снижение осуществлялось при работе двигателей на режиме "малого газа" с приборной скоростью 530...540 км/ч и с вертикальной скоростью 8...9 м/с, что не противоречит рекомендациям РЛЭ.
Указанные КВС распределение обязанностей членов экипажа и система захода в соответствии с Инструкцией по взаимодействию и технологией работы членов экипажа самолета Ту-154М и РЛЭ предусматривают, что второй пилот осуществляет активное пилотирование и отдает команды экипажу. Вмешательство КВС, обеспечивающего контролирующие функции в пилотирование самолета, осуществляется после информирования об этом экипажа.
К 16:58 самолет прошел контрольный пункт "Раздолье" (104 км от зоны третьего разворота) на высоте 6000 метров и скорости по прибору 540 км/ч. Экипаж доложил диспетчеру: "845, 5700, "Раздолье". Диспетчер подхода аэропорта Иркутск разрешил снижение сначала до 2700 метров, а затем до 2100 метров к третьему развороту. После доклада экипажа о подлете к высоте 2100 метров диспетчер дал разрешение на снижение до высоты 900 метров к третьему развороту и сообщил о значении атмосферного давления на уровне порога ВПП 710 мм.рт.ст. Экипаж выполнил все процедуры по перестановке давления на эшелоне перехода 1800 метров.
После пролета траверза ВПП в 17:05 на высоте 2100 метров КВС проинформировал диспетчера об установлении визуального контакта с ВПП. Скорость при этом оставалась на уровне 540 км/ч и от экипажа требовалось ее интенсивное уменьшение с целью достижения к высоте круга скорости 400 км/ч для выпуска шасси. Этим объясняется наличие фактора спешки и интенсивного диалога во внутрикабинных переговорах.
Поступательная и вертикальная скорости согласно рекомендациям сборника "РОСС ДЖЕПП" (Восточная Сибирь и Дальний Восток Российской Федерации) (раздел "Вход в район аэродрома") для самолетов, имеющих приборную скорость по кругу более 300 км/ч, при снижении с высоты 3000 метров должны быть не более 500 км/ч и не более 15 м/с соответственно.
В 17:05:40 для уменьшения поступательной скорости экипаж выпустил средние интерцепторы, а через 3 секунды по команде КВС: "Полностью вываливай и гаси скорость, гаси скорость" экипаж, по-видимому, довыпустил интерцепторы на максимальный угол. Одновременно с этим КВС уменьшал вертикальную скорость снижения рукояткой "СПУСК-ПОДЪЕМ" пульта управления АБСУ, подводя самолет к высоте 900 метров.
Об управлении самолетом с помощью рукоятки "СПУСК-ПОДЪЕМ" пульта управления АБСУ свидетельствовал ход штока РА-56 и соответствующие отклонения руля высоты без изменения положения колонки штурвала, т.е. под управлением АБСУ. В результате высокоточной синхронизации звуковой и параметрической информации была выявлена особенность в управляющих действиях колесом "СПУСК-ПОДЪЕМ" выраженная в том, что отклонение колеса на управление вертикальной скоростью снижения в моменты времени 17:06:24,5 и 17:06:55,5 осуществлялись с небольшим опережением голосовых команд КВС. Данная особенность позволяет сделать вывод о том, что управление колесом "СПУСК-ПОДЪЕМ" осуществлял КВС.
Интерцепторы были убраны при достижении приборной скорости 420...425 км/ч на высоте около 1000 метров над уровнем аэродрома, а КВС в 17:06:56 на высоте 900 метров перевел АБСУ в режим стабилизации высоты и дал команду на выпуск шасси. Через 10 секунд после этого диспетчер дал разрешение на выполнение третьего разворота и на снижение до 850 метров к четвертому развороту. К этому моменту приборная скорость уменьшилась до 390...395 км/ч. Режим работы двигателей в процессе снижения и в данный момент оставался на "малом газе".
Команд на выполнение пунктов карт контрольных проверок "После эшелона перехода" и "Перед третьим разворотом" от КВС не последовало.
Практически одновременно с постановкой опор шасси на замки экипаж начал выполнение третьего разворота, переведя самолет в левый крен 20...23° с помощью рукоятки "РАЗВОРОТ" пульта управления АБСУ. Данный ввод самолета в разворот после информации диспетчера о подлете к зоне третьей разворота и фразы бортинженера: "Шасси выпущены" был выполнен, наиболее вероятно, штурманом без информирования об этом экипажа и соответствующего подтверждения со стороны КВС или второго пилота. При этом КВС предупредил о падении скорости. Приборная скорость составляла 365 км/ч, высота 900 метров. Для предотвращения падения скорости и с целью занятия высоты 850 метров КВС рукояткой "СПУСК-ПОДЪЕМ" перевел самолет в снижение и увеличил режим работы двигателей. Участие второго пилота в активном пилотировании, судя по внутрикабинным переговорам, сводилось к выполнению команд КВС и контролю показаний приборов.
Запоздалое и недостаточное увеличение режима работы двигателей ("Режим семьдесят ... Семь пять режим ... Восемьдесят режим ... Восемь два ...") при нахождении самолета в левом развороте не привело к росту приборной скорости, а лишь позволило стабилизировать ее на уровне 355...360 км/ч (на 10...15 км/ч менее рекомендуемой РЛЭ для данного этапа полета). Механизация крыла (закрылки, предкрылки) не выпускалась.
К 17:07:46 (за 35 секунд до столкновения с землей) на высоте около 850 метров местный угол атаки при нахождении самолета в левом развороте с креном 20° увеличился до 16,5° (истинный 12.8°) с одновременным увеличением нормальной перегрузки до 1,2 ед. При этом в кабине самолета произошло срабатывание звуковой сигнализации АУАСП. Постепенное увеличение угла атаки происходило вследствие отклонения автопилотом (АБСУ) руля высоты "на кабрирование" для поддержания необходимой высоты полета и явилось результатом интенсивного уменьшения приборной скорости в процессе выпуска шасси без увеличения режима работы двигателей (на "малом газе") и уменьшения вертикальной составляющей подъемной силы из-за ввода самолета в крен.
В процессе работы сигнала АУАСП КВС отклонением рукоятки "СПУСК-ПОДЪЕМ" пульта управления АБСУ, а второй пилот отклонением колонки штурвала "от себя" уменьшили местный угол атаки до 7°, нормальную перегрузку до 0,5 ед. и изменили угол тангажа самолета с 4,5° на кабрирование до -4° на пикирование. Сложение управляющих действий от автопилота и колонки штурвала привело к резкому увеличению вертикальной скорости снижения до значений, превышающих ожидаемые КВС и вторым пилотом. С момента срабатывания сигнализации АУАСП наблюдается резкое повышение психоэмоционального напряжения в экипаже, особенно отчетливо проявляющееся у КВС и второго пилота.
Об отклонении колеса "СПУСК-ПОДЪЕМ" свидетельствует примерно одновременное перемещение вначале штока РА по тангажу и руля высоты на пикирование и последующее (примерно через 1 секунду) перемещение в ту же сторону колонки штурвала.
Перемещение вторым пилотом штурвала привело к отключению автопилота сначала по каналу тангажа, а потом и по каналу крена. Отключение автопилота по каналу крена было произведено отклонением штурвала влево, что привело к увеличению левого крена с -20° до -30° (предельно допустимое значение). Дальнейшее пилотирование осуществлялось в штурвальном режиме.
Повторное отклонение штурвала влево привело к еще большему увеличению левого крена сначала до -44°, а затем до -48°.
К моменту увеличения угла крена до 48° тангаж самолета достиг -7° на пикирование. Приборная скорость при этом увеличилась до 400 км/ч, а высота полета уменьшилась до 750 метров. На интенсивное кренение отреагировал второй пилот: "Стоп! Стоп! Куда, куда!". Энергичные отклонения штурвала влево-вправо практически на максимальную величину обусловлены, наиболее вероятно, вмешательством КВС в контур управления и потерей его ориентации в пространственном положении самолета ввиду того, что определение пространственного положения при больших углах крепа и тангажа по индикации ПКП-1 Ту-154 (вид с самолета на землю) затруднено, а так же тем, что перед третьим разворотом самолет вошел в облачность (фраза КВС в 17:06:17: "Вот вошли в облачность, Юра...") и экипаж не имел возможности наблюдения естественного горизонта и наземных ориентиров (огней) в этих условиях ночью.
Указанная выше потеря пространственного положения по крену неоднократно повторяется на современных отечественных и зарубежных самолетах, имеющих так называемую "прямую" индикацию крена (по типу "вид с самолета на землю"). Практически такими же были действия пилотов на самолете Ту-154 Б-2 RA-85164, потерпевшем катастрофу в рейсе Южно-Сахалинск-Хабаровск 6 декабря 1995 г. Так же, до визуального обнаружения наземных ориентиров не мог определить направление кренения экипаж самолета А-310-308 №F-OGQS под Междуреченском 22 марта 1994 г.
Действия КВС после вмешательства в контур управления были рефлекторными и являлись реакцией на акселерационные возмущения при знакопеременных изменениях угловых скоростей вращения по крену, что является характерным в случае отсутствия или непонимания информации о пространственном положении ВС, представляемой приборами. Таким образом, при нахождении самолета в левом крене КВС отклонял штурвал влево, реагируя на положительное угловое ускорение (+4 град/сек2), реализовавшееся после предшествующего интенсивного отклонения штурвала вправо. Две перекладки элеронов (17:07:55 и 17:07:59) с большими амплитудами отклонения являются закономерными реакциями пилотирующего летчика на аналогичные ощущения от возникших знакопеременных угловых ускорений или неполного взаимопонимания между пилотами, каждый из которых по-своему парировал осложнение ситуации в полете.
Второй пилот находившийся в контуре управления и, по-видимому, не потерявший контроль за показаниями ПКП-1 имел более достоверное представление о пространственном положении воздушного судна, что подтверждается репликой второго пилота: "Стоп! Стоп!, Куда, куда!" В 17:07:59 второй пилот, вероятно, разобравшись в пространственном положении самолета определяет, что самолет находится в левом крене и произносит фразу:
"Давайте вправо!".
В 17:07:59 (за 22 секунды до столкновения с землей) экипаж при левом крене -45° резко отклонил штурвал "на себя", руль высоты при этом отклонился до -24° на кабрирование (практически до упора). Такое интенсивное и значительное отклонение руля высоты привело к увеличению нормальной перегрузки до 2 ед., угла тангажа до 20°, выводу ВС на закритические углы атаки (местный угол атаки более 45°, истинный более 29°) за 3 секунды и к сваливанию самолета с последующим переходом в штопор. С этого момента психоэмоциональное напряжение членов экипажа достигло уровня стресса.
Интенсивное отклонение колонки штурвала "на себя", скорее всего, явилось реакцией пилота на рост вертикальной скорости снижения, достигшей к этому моменту значений более 20 м/с, а также реакцией на срабатывание сигнализации задатчика радиовысотомера, настроенного на 740... 750 метров (при заданной диспетчером 850 метров), и было обусловлено стремлением экипажа поддержать высоту полета и уменьшить вертикальную скорость снижения.
Следует отметить, что уменьшение вертикальной скорости снижения и поддержание высоты полета в данной ситуации при скорости около 400 км/ч могло быть обеспеченно выводом самолета из глубокого крена без отклонения колонки штурвала "на себя", что увеличило бы вертикальную (земную) составляющую перегрузки на 0,25...0,3 ед.
Действия пилотов по выводу из спирали, состоящие в отклонении колонки штурвала "на себя" с целью прекращения снижения, являются неоднократно повторяющейся, типичной ошибкой.
Энергичное отклонение штурвала, вероятно, стало следствием неправильной оценки пилотом(ами), наиболее вероятно, КВС нагрузки на штурвале, которая была снята механизмом триммирования (МЭТ) под действием автопилота в режиме стабилизации высоты, что привело к приложению пилотом(ами) привычных, но излишних в данной ситуации усилий к колонке штурвала. После отключения автопилота по тангажу в результате отклонения колонки штурвала вторым пилотом (как реакция на срабатывание АУАСП) усилия кнопкой "стриммированы" не были, а находящийся вне штурвального управления КВС возможности сенсорной оценки усилий до "взятия" штурвала "на себя" не имел.
Процесс протекания особой ситуации вплоть до катастрофической был скоротечным (15 секунд). Кратковременная "отдача" пилотами штурвала "от себя" и увеличение режима работы двигателей до взлетного режима не смогли обеспечить выход его из устойчивого режима плоского штопора.
Снижение самолета в режиме штопора проходило с вертикальными скоростями до 100 м/с. Попытки экипажа выйти из режима штопора и прекратить снижение самолета были безрезультатны ввиду дефицита высоты.
Причина данного авиационного происшествия свидетельствует о крайне негативных тенденциях ухудшения организации летной работы в авиапредприятиях. При этом допущенные экипажем самолета Ту-154М RA-85845 ошибки и нарушения не являются случайными или нехарактерными для предприятий гражданской авиации.
Случаи выхода за установленные РЛЭ ограничения по скорости, углам крена, параметрам снижения по глиссаде регулярно выявляются при анализе данных расшифровок средств объективного контроля при проведении инспекторских проверок авиапредприятий.
На это постоянно указывалось по результатам проведения инспекторских проверок территориальных органов воздушного транспорта Минтранса России и авиапредприятий и неоднократно обращалось внимание в информациях по безопасности полетов, выпускаемых ГС ГА.
Например, нарушения, аналогичные приведшим к катастрофе самолета Ту-154М RA-85845, обусловили следующие инциденты:
4 сентября 2000 г. при заходе на посадку в аэропорту Толмачево (Новосибирск) в результате неудовлетворительного взаимодействия и отвлечения внимания от пилотирования экипаж самолета Ил-86 RA-86108 авиакомпании "Сибирь" допустил увеличение крена до 42° (данный инцидент был разобран в Анализе состояния безопасности полетов в ГА Российской Федерации за 2000 год);
13 января 2001 г. при заходе на посадку в аэропорту Норильск экипаж самолета Ту-154М RA-85694 авиакомпании "Красноярские авиалинии" поздно приступил к снижению, нарушил схему захода и произвел посадку с закрылками выпущенными только на 28°, нарушив тем самым требования РЛЭ (данный инцидент был разобран в Информации о состоянии безопасности полетов ГА Российской Федерации за январь-апрель 2001г.).
При проведении инспекторских проверок авиапредприятий регулярно приходится сталкиваться с непониманием командно-руководящим составом ряда авиакомпаний целей анализа данных средств объективного контроля. Неоднократно отмечаются случаи, когда на командно-летные должности назначаются специалисты, не способные организовать качественную летно-методическую работу и служить примером для подчиненных экипажей.
Хорошо известен ряд авиационных происшествий и инцидентов, обусловленных сознательными нарушениями требований РЛЭ командно-летным составом, находящимся на борту. Так, с 1996 года в 23% происшедших авиационных происшествий и 27% инцидентов, связанных с недостатками в деятельности летного состава, на борту ВС находились проверяющие.
Начальник Управления
государственного надзора
за безопасностью полетов
В.А. Рудаков
|
