АНАЛИЗ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ АВАРИИ САМОЛЕТА ИЛ-62М RА-86452
   
    Двадцать второго октября 2002 года при выполнении посадки ночью в простых метеоусловиях в аэропорту Манас (г. Бишкек, Кыргызская республика) произошла авария самолета Ил-62М RА-86452.
    При посадке в аэропорту Манас произошло выкатывание самолета за пределы ИВПП и столкновение с бетонным ограждением аэродрома.
    При столкновении с ограждением на воздушном судне возник пожар, самолет полностью сгорел, находившиеся на борту члены экипажа и специалисты ИАС ЗАО АТК "Третьяков" получили телесные повреждения различной степени тяжести.
    Самолёт пилотировал генеральный директор ЗАО АТК "Третьяково" Х.А. Сафиулин. Комиссия, проводившая расследование данного авиационного происшествия в своём отчёте отмечает многочисленные нарушения, допущенные при подготовке Х.А. Сафиулина в качестве пилота и его ошибочные действия в полёте, как следствие низкого уровня профессиональной подготовки.
    С целью ориентирования руководящего состава территориальных органов ВТ Минтранса России и авиапредприятий гражданской авиации о направленности профилактических мероприятий по предотвращению допуска к полётам плохо подготовленных специалистов ниже излагается анализ нарушений при подготовке КВС самолёта Ил-62М RА-86452 и непрофессиональных действий членов экипажа на предпосадочном снижении, при выполнении посадки и на пробеге.
    Х.А. Сафиулин после окончания в 1974 г. Иркутского авиационного училища работал авиатехником. В 1979 г. прошел переучивание на вертолет Ми-8 при Кременчугском летном училище, после чего налетал около 7000 ч. в качестве бортмеханика вертолета Ми-8. Закончив работу в качестве бортмеханика вертолёта, порядка 10 лет вообще не летал.
    После окончания 20.04.2000 г. Серпуховского АУЦ ГА Х.А. Сафиулин получил свидетельство, согласно которого он был квалифицирован, как пилот-любитель самолета Ан-2 без присвоения класса.
    После заочного обучения в Калужском авиационном летно-техническом училище (КАЛТУ) РОСТО (окончание обучения в июне 2000 г.) Х.А. Сафиулин, получил диплом с классификацией - "пилот" без присвоения класса. При этом Х.А. Сафиулин летную практику в данном училище не проходил. В качестве летного обучения ему был засчитан налет летчика-спортсмена во втором Московском аэроклубе на самолете В-35 и в Серпуховском АУЦ ГА - на самолете Ан-2.
    В летной книжке Х.А. Сафиулина имеется запись начальника штаба ЗАО АТК "Третьяково" о присвоении 3 класса со ссылкой на протокол МКК КАЛТУ РОСТО от 29.06.2000 г. № 6. Подтверждающий присвоение класса протокол в летном деле отсутствует.
    При вводе в строй в качестве второго пилота самолета Ил-18 по Программе 1 "Подготовка второго пилота". Раздел 1. "Ввод в строй второго пилота" ППЛС ГА-92 Х.А. Сафиулин аэродромную тренировку не проходил. Задание на тренировку по этому виду подготовки в летном деле отсутствует. Таким образом, Программа 1 на этапе ввода в строй Х.А. Сафиулина вторым пилотом не была выполнена.
    Тем не менее, приказом и.о. генерального директора ЗАО АТК "Третьяково" от 28.07.2000 г. № 25-200 Х.А. Сафиулин был допущен к выполнению взлета и посадки. Разрешение УЛС ФСВТ России на ввод в строй Х.А. Сафиулина в качестве второго пилота самолета Ил-18 было дано 4 августа 2000 года.
    Перед вводом в строй командиром ВС Ил-18, с учетом предыдущего налета и класса воздушных судов, на которых выполнялись полеты в качестве любителя (Ан-2, В-35), Х.А. Сафиулин должен был налетать вторым пилотом 1500 часов, что соответствовало бы требованиям ППЛС ГА-92 (Таблица 1, Раздел 2 Программы 1). Фактически его налет на момент начала ввода составил 444 часа 35 минут.
    Допуск Х.А. Сафиулина к полетам по МВЛ был оформлен, как КВС-стажеру в то время, когда он летал в качестве второго пилота на самолете Ил-18. При этом приказ о его назначении в должности КВС самолета Ил-18 издан РКК ОМТУ ЦР 13.04.2001 г.
    В период с 10.06.2001 г. по 05.08.2002 г. Х.А. Сафиулин не выполнял полеты на самолете Ил-18. Перерыв составил более одного года. В этом случае, в соответствии с п. 6.4.3. Руководства по организации летной работы в гражданской авиации (РОЛР ГА-87), ему необходимо было пройти курсы повышения квалификации в учебно-тренировочном центре по данному типу ВС и выполнить летную тренировку по программе в объеме не менее 50% программы ввода в строй, что не было выполнено.
    В это же время (05.08.2002 г.) КВС Х.А. Сафиулин, не имея заходов в сложных метеоусловиях, получил право выполнения полетов по минимуму 60х800. Запись в летной книжке была произведена зам. командира АЭ ЗАО АТК "Третьяково". В соответствии с требованиями РОЛР ГА-87 и ППЛС ГА-92 при отсутствии заходов в сложных метеоусловиях ему мог быть присвоен минимум не выше первоначального на данном типе самолета, то есть 80х1000.
    С 14.03.2002 г. по 20.04.2002 г. Х.А. Сафиулин переучивался в УТЦ-21 на самолет Ил-62 по программе КВС.
    С 09.02.2002 г. и до момента авиационного происшествия в летной документации Х.А. Сафиулина отсутствовали сведения о выполнении им как КВС квартальных заходов в сложных метеоусловиях и заходов по неточным системам, как на самолете Ил-62, так и на самолете Ил-18.
    В летной книжке КВС Х.А. Сафиулина нет записей о прохождении подготовки в ОЗН 2002 г., о провозке в Бишкек, о проверке на продление срока действия пилотского свидетельства.
    Повышение квалификации до второго класса пилоту Х.А. Сафиулину было осуществлено 13.07.2001 г. досрочно по ходатайству летного директора ЗАО АТК "Третьяково" с согласия руководства ДЛС ГС ГА Минтранса России. Первый класс линейного пилота был присвоен Х.А. Сафиулину решением ВКК ГС ГА Минтранса России 28.06.02 г. При этом в документах, обосновывавших представление на повышение в классе, указывался его общий налет, в который включались полеты не только в качестве пилота самолета, но и в качестве бортмеханика вертолета.
    На момент получения 1 класса линейного пилота Х.А. Сафиулин имел общий налет в качестве пилота 1790 часов.
    В соответствии с Положением о классификации специалистов гражданской авиации Российской Федерации от 19.12.88 г. (инструкция № 44/и), 1 класс линейного пилота присваивается при соблюдении ряда условий, основными из которых являются:
    общий налет пилотом многодвигательного самолета должен быть не менее 4000 часов, из них ночью - 1000 часов, самостоятельный налет на вышеуказанных самолетах не менее 1000 часов или общий самостоятельный налет не менее 1500 часов, из которых 500 часов на многодвигательных самолетах;
    допуск по минимуму 1 категории;
    стаж летной работы в качестве линейного пилота 2 класса не менее 3 лет.
    Вышеперечисленным условиям пилот Х.А. Сафиулин не соответствовал.
    Таким образом, профессиональная подготовка Х.А. Сафиулина не соответствовала требованиям ППЛС ГА-92 и Положению о классификации специалистов.
    Кроме этого, комиссией были выполнены работы по оценке медицинской документации на пилота Х.А. Сафиулина. В результате был выявлен ряд недостатков и нарушений документов, регламентирующих работу по медико-психологическому отбору в летные училища и для переучивания на новую технику, по медицинскому освидетельствованию во ВЛЭК, по объему проводимых исследований в соответствии с установленным диагнозом, а также по ведение медицинской документации.
    Содержание заключения ВЛЭК и цели освидетельствования в медицинской книжке Х.А. Сафиулина и справке, представленной им в Калужское авиационное летно-техническое училище РОСТО от 29.09.99 г., не соответствовали друг другу. Фактически на момент поступления в летное училище в возрасте 45 лет для обучения специальности "пилот-любитель" Х.А. Сафиулин по состоянию здоровья согласно графе 1 ФАП МО ГА-98 был не годен к летной работе.
    Таким образом, недостаточная профессиональная подготовка КВС была обусловлена ненадлежащим исполнением своих обязанностей, должностными лицами ЗАО АТК "Третьяково", ОМТУ ЦР ВТ и центрального аппарата ГСГА Минтранса России.
    Аналогичные недостатки были выявлены Управлением государственного надзора за безопасностью полетов ГСГА Минтранса России в ходе проверки летной документации экипажа самолета Ан-32, потерпевшего авиационное происшествие на аэродроме Кафунфо (Ангола) в апреле 2002 г. Было установлено, что региональной квалификационной комиссией ОМТУ Центральных районов ВТ Минтранса России штурману данного самолета был продлен срок действия свидетельства штурмана по подложным документам. При этом представление, на основании которого осуществлялось продление срока действия свидетельства, не имело исходящего номера, было оформлено не на бланке авиакомпании. При продлении срока действия свидетельства в ОМТУ Центральных районов ВТ Минтранса России также не было обращено внимание на то, что в качестве последнего места работы указана авиакомпания "Ремекс", свидетельство эксплуатанта которой было аннулировано 2 октября 2000г.
    Бортинженеру данного самолета в январе 2001 г. высшей квалификационной комиссией было выдано свидетельство бортинженера как работающему в ГАК "224 летный отряд". Выдача свидетельства пилота проводилось по представлению ГАК "224 летный отряд", хотя данный специалист в авиакомпании никогда не работал.
    В протоколе рабочей группы высшей квалификационной комиссией и в учетной карточке на выдачу свидетельства указывалось, что данный специалист является бортинженером только самолета Ил-76. В свидетельстве бортинженера, выданном высшей квалификационной комиссией указано, что данный специалист является бортинженером самолета Ан-32, хотя в ГАК "224 летный отряд" данный тип ВС никогда не эксплуатировался. Не исключено, что первоначально была сделана запись о допуске к полетам на самолете Ан-12, которая в дальнейшем была исправлена на "Ан-32".
    Эти недостатки и нарушения, также как и выявленные при расследовании авиационных событий с самолетами Ил-76ТД RА-76588 14.07.01 г. (распоряжение № НА-429-р от 7.12.01 г. "О катастрофе самолёта Ил-76ТД RА-76588") и Ту-134 RА-65919 24.05.02 г. (распоряжение № НА-210-р от 21.06.02 г. "О результатах расследования инцидента с самолетом Ту-134А RА-65919 авиакомпании "Аэро рент"") свидетельствуют о том, что в отделе летных стандартов ОМТУ Центральных районов ВТ Минтранса России работа надлежащим образом не налажена. Контроль за организацией летной работы в подконтрольных авиакомпаниях осуществляется формально, недостатки в деятельности авиапредприятий своевременно не выявляются.
    Приступая к анализу непрофессиональных действий экипажа самолета Ил-62М RА-86452, следует отметить, что в ходе работы комиссии каких-либо отказов и неисправностей авиационной техники, которые могли оказать влияние на возникновение и развитие аварийной ситуации, установлено не было.
    Фактическая погода на аэродроме Манас в момент посадки самолета Ил-62М RА-86452: ясно, видимость 10 км, направление и скорость ветра у земли - 140° 4 м/сек, на высоте 30 м - 130° 6 м/сек. По данным бортовой погоды, сдвига ветра в районе аэродрома не было.
    Аэродром Манас расположен на высоте 637 м, имеет ИВПП размером 4200 х 55 м, МК посадки 75° и 255°. Оба курса оборудованы системами ОСП, ILS и ОВИ-1.
    Действия персонала наземных служб и УВД не оказали влияния на исход данного полета.
    По представленным комиссии документам перед полетом на самолете находилось 70000 кг топлива и 3200 кг воды в балластном баке. Однако по сведениям, полученным при опросе экипажа, масса топлива перед полетом была равна 65000 кг, балластный бак: заправлен не был.
    Разночтения по количеству топлива, находившегося на борту самолета перед вылетом из аэропорта Домодедово, потребовали дополнительных расчетов по определению массы и центровки самолета на взлете и посадке.
    Согласно проведенным комиссией расчетам фактическая центровка самолета на взлете в Домодедово была не менее 36,5% САХ, а на посадке не менее 38% САХ. Оба эти значения выходят за пределы ограничений, установленных РЛЭ самолета Ил-62М.
    Указанное значение центровки самолета на посадке соответствует варианту, при котором коммерческая загрузка воздушного судна равна нулю, балластный бак не заполнен водой, общая заправка топливом составляет 65т, из которых 7 тонн находится в баке № 6.
    Полет от аэропорта Домодедово до захода на посадку в аэропорту "Манас" проходил без особенностей.
    В район 3-го разворота самолет подошел с курсом Мк=118°, с закрылками, выпущенными на 15°, на скорости V=345 км/ч.
    Экипаж начал довыпуск закрылков на 30° при убранном шасси и наличии крена самолета 12... 13°, нарушив при этом порядок и последовательность выпуска шасси и закрылков, установленных РЛЭ самолета Ил-62М (раздел 4.3.8., пп 1, 2, 4).
    Заход выполнялся по системе ILS в директорном режиме. Пилотирование осуществлял КВС Х.А. Сафиулин.
    После пролета ДПРМ и до момента касания самолета ВПП, запись изменения параметров углов курса и крена имела колебательный характер с периодом порядка 15 сек. При этом магнитный курс изменялся в пределах 245...255°, а угол крена изменялся от +5° до -5°.
    Было установлено, что колебания самолета по курсу и крену при полете на глиссаде были вызваны управляющими воздействиями пилотирующего летчика. Сравнение переходных режимов при фактических отклонениях элеронов и руля направления показало, что самолет следовал за управляющими воздействиями рулей, т.е. существенные внешние возмущения атмосферы на этом этапе полета отсутствовали, а величина и направление ветра на высоте пролета БПРМ практически не отличались от значения ветра на высоте 30 м.
    Причиной вышеописанных колебаний (раскачки) могло быть не координированное отклонение КВС органов управления в условиях запредельно задней центровки.
    Торец ВПП был пройден на высоте порядка 30 м, со скоростью 293 км/ч. Расчетная высота пролета торца ВПП, согласно РЛЭ самолета Ил-62М, составляет 15м (РЛЭ самолета Ил-62М, раздел 5.8.2.). Проход торца ВПП на высоте, превышающей рекомендованную, может быть объяснен недостаточным контролем за параметрами полёта со стороны КВС в результате того, что его внимание было направлено на устранение колебаний самолета по курсу и крену.
    Подобные ошибки в простых условиях захода могут свидетельствовать о слабой профессиональной подготовке КВС и его неготовности принять правильные меры по устранению допущенных ошибок.
    На высоте 22 м, на приборной скорости 297 км/ч и при работе двигателей на режиме МГ экипаж произвел перекладку створок реверса 1-го и 4-го двигателей, нарушив требование РЛЭ (раздел 4.3.8., п.п. 9) о перекладке створок реверса на высоте выравнивания 5... 8м.
    На высоте около 20 м был включен реверс 1-го и 4-го двигателей, чем были нарушены требования РЛЭ (раздел 4.3.8., п.п. 11) о переводе РУДов двигателей № 1 и № 4 на режим максимальной обратной тяги после опускания передней стойки шасси, либо, в случае необходимости, на высоте 1...2 м.
    Практически одновременно с открытием створок реверса начал увеличиваться угол тангажа, который стал равным примерно 7°, несмотря на отклонение пилотом руля высоты на пикирование до 13°. Увеличение угла тангажа произошло из-за включения режима реверса двигателей № 1 и № 4 на высоте, выше рекомендованной, при задней центровке самолета, выходящей за ограничения, установленные РЛЭ самолета Ил-62М.
    Касание ИВПП произошло на удалении 1395 м от входного торца полосы практически по ее оси. Значительный перелет фиксированной зоны посадки (400 м) явился следствием недостаточного контроля со стороны экипажа за выдерживанием высоты на глиссаде.
    Колебания по курсу и крену при движении по глиссаде привели к приземлению самолета в несбалансированном положении по курсу. После касания самолета ИВПП бортинженером без команды КВС было произведено выключение двигателей № 2 и 3. Одновременно с выключением двигателей экипаж приступил к выпуску спойлеров.
    Отклонение руля высоты на 10... 11° на пикирование, после касания самолета ИВПП, при центровке более 38% САХ и стабилизаторе, установленном в положение - 3,3°, оказалось недостаточным для того, чтобы опустить носовую стойку шасси, и самолет продолжил движение на основных опорах шасси. Более того, даже в случае полного отклонения руля высоты на пикирование на 15°, эффективности руля высоты при такой центровке не хватило бы для прижатия носовой стойки к поверхности ИВПП.
    Как следует из анализа записи МСРП-64, самолет в это время двигался по ИВПП с поднятой передней стойкой шасси, с углом тангажа порядка 7°.
    Командир воздушного судна, по его объяснениям, не предпринимал действий по еще большему отклонению штурвала для опускания передней стойки.
    Таким образом, экипаж произвел посадку с приземлением самолета на ИВПП в несбалансированном положении самолета по курсу в условиях бокового ветра (боковая составляющая ветра слева 3,6 м/с), и с запредельной задней центровкой, не позволившей прижать носовую стойку шасси к полосе для эффективного управления в процессе пробега.
    Самолет с момента приземления имел тенденцию к уклонению влево от оси полосы. При наличии бокового ветра и движении с поднятой носовой стойкой КВС не смог только рулем направления, на скорости менее 200 км/час, удержать самолет от выкатывания за боковую границу ИВПП. Раздельное торможение колес левой и правой стоек шасси на пробеге, по объяснениям членов экипажа, не применялось.
    На скорости 120 км/ч был осуществлен перевод РУД двигателей № 1 и № 4 в положение, соответствующее режиму "МГ". Перевод двигателей на малый газ, как это следует из объяснений КВС и членов экипажа, явился следствием принятого решения об уходе на второй круг. К этому времени самолет, находясь на удалении примерно 2400 м от входного торца ИВПП и продолжая двигаться с подрытой передней стойкой шасси, сошел колесами левой стойки на отмостку ИВПП.
    Решение об уходе на второй круг явилось грубейшей ошибкой, создавшей явную угрозу безопасности полета. Из объяснений КВС, второго пилота и бортинженера следует, что взаимодействие в экипаже в этот момент отсутствовало. При этом ни 2-й пилот, ни бортинженер не предотвратили ошибки КВС путем вмешательства в управление ВС.
    Вмешательство второго пилота в управление при возникновении, особой ситуации определено в руководящих документах, как обязательное. В рассматриваемом случае второй пилот вмешался в управление, по его объяснениям, только при угрозе бокового выкатывания. Бортинженер не информировал КВС о том, что внутренние двигатели выключены, и безопасность ухода на второй круг при 2-х выключенных двигателях не гарантируется.
    О недостатках во взаимодействии в экипаже также свидетельствует расхождение в объяснениях по работе с системой реверса и с выключением внутренних двигателей, которые были даны КВС и бортинженером. Последний утверждает, что все операции им были выполнены после получения соответствующих команд от командира самолета, которые подавались голосом. КВС в свою очередь отрицает, что давал такие команды. В связи с тем, что бортовой магнитофон МАРС-БМ был уничтожен огнём, подтвердить чьи-либо слова не удалось.
    Одновременно с уборкой спойлеров, РУДы двигателей № 1 и 4 были переведены в положение, соответствующее взлетному режиму.
    Действия экипажа, направленные на осуществление ухода самолета на второй круг, выполнялись в момент, когда самолет находился на границе левой боковой кромки ИВПП, на удалении 2400...2800м от входного торца полосы, имел скорость 110..150 км/ч, двигатели № 2 и 3 были выключены, а остаток ВПП составлял при этом 1800... 1400м.
    Как было установлено в ходе расследования, если бы экипаж, вместо действий по уходу на второй круг, применил имеющиеся на самолете средства торможения, то самолет остановился бы в пределах аэродрома.
    Сразу после выключения режима реверса двигателей и уборки спойлеров, угол тангажа самолета начал резко уменьшаться и за 2...3 сек. изменился от величины +7° до -2,5°, несмотря на то, что руль высоты при этом был отклонен на кабрирование до величины -21°.
    В тоже время, предпринимая попытку ухода на второй круг, экипаж произвел перестановку стабилизатора из положения - 3,3° в положение 9°, что при отклоненном на кабрирование на -21° руле высоты, привело к росту угла тангажа и поднятию носовой стойки шасси.
    Сход самолета с ИВПП на грунт произошел на удалении 3001 м от входного торца полосы. По грунту самолет двигался в двухточечном положении. При этом основные действия экипажа были сведены к попытке вернуть самолет к осевой линии путем отклонения правой педали.
    На удалении 4360 м от входного торца ВПП и расстоянии примерно 140 м слева от оси ВПП произошло столкновение самолета с бетонным ограждением аэродрома. Непосредственно перед столкновением двигатели № 1 и 4 были переведены на режим малого газа.
    Комиссия по расследованию авиационного происшествия отметила, что действия КВС при посадке и пробеге самолета свидетельствуют о его полной растерянности и отсутствии профессиональной оценки ситуации. Отрицательную роль в этом сыграла недостаточная профессиональная подготовка командира воздушного судна, что обусловлено малом опытом летной работы.
    30 января 2003 г. в связи с несоответствием сертификационным требованиям эксплуатанта гражданской авиации Решением № 11/ОСЭ ГСГА сертификат эксплуатанта ЗАО АТК "Третьяково" аннулирован.