Экипаж в составе 4 человек выполнял транспортный полет по маршруту: аэродром Богучаны – посадочная площадка «Юрубчен-5 БПО». На борту ВС находилось 8 пассажиров. Полет по маршруту выполнялся на высоте 400-600 м, с приборной скоростью 200-210 км/ч, со средним путевым углом 340°. Все системы вертолета работали без замечаний.
    При подходе к площадке КВС приступил к снижению с вертикальной скоростью 1-1,5 м/с и постепенным гашением скорости. Из анализа траектории полета, построенной по данным GPS, в момент, когда вертолет находился на удалении около 8-10 км от посадочной площадки КВС доложил: «Площадка осмотрена, подходы открыты, посадочная масса (9600), метод посадки по- вертолетному, пилотирование слева, связь справа». Комиссия по расследованию считает, что на таком расстоянии до площадки установить пригодность площадки к посадке, ветровой режим в районе площадки не представляется возможным. При подходе к площадке, на высоте около 20-15 м вертолет перешел с косой обдувки на осевое обтекание, КВС «поддержал» вертолет от просадки взятием РШГ вверх с 8,4° до 9,2°, но не произвел зависание над площадкой вне зоны влияния «воздушной подушки», а продолжил снижение. В это время двигатели работали на номинальном режиме, запас мощности двигателей позволял произвести зависание вне зоны влияния воздушной подушки и/или уйти на второй круг. Утверждение КВС и второго пилота (по материалам опроса) о выполнении пролета над площадкой для ее осмотра не подтверждается расшифровкой систем записи параметрической, звуковой информации, пояснительной запиской бортмеханика.
    Анализ содержания внутрикабинных переговоров экипажа показал, что подготовка к посадке не содержала выполнения ряда обязательных процедур, предусмотренных РЛЭ вертолета Ми-8, «Инструкцией по взаимодействию и технологией работы членов экипажа вертолета Ми-8» и контрольной картой «Перед посадкой на нерадиофицированную площадку», которая не зачитывалась. КВС не информировал экипаж о возможности образования снежного вихря и последующих действиях экипажа в усложненной ситуации. Члены экипажа не проинформировали друг друга о выбранных ориентирах на площадке, которые будут использованы при выполнении посадки для определения пространственного положения вертолета.
    РПП авиапредприятия не содержит процедур выполнения посадки на площадки, подобранные с воздуха, при осуществлении коммерческих воздушных перевозок пассажиров с оценкой возможных рисков и способов их снижения. Установлено, что с утра 17.10.12 наблюдалось прохождение кучево-дождевой облачности с выпадением снега. Контроль за состоянием площадки перед посадкой вертолета представителем Заказчика не осуществлялся.
    Следует отметить, что последние 1,5 года летная деятельность КВС проходила в основном в странах с жарким климатом на вертолете Ми-8АМТ.
    Установлено, что для уменьшения вертикальной скорости снижения КВС увеличил общий шаг несущего винта с 8,9° до 9,3° с дачей правой педали вперед, при этом произошло кратковременное (около 3-х секунд) зависание вертолета над площадкой на высоте 6-8 м. Вертолет находился над площадкой, был сбалансирован в продольно-поперечном, путевом управлении и имел следующие параметры: МК≈280°, ручка продольного управления +1° (на себя), ручка поперечного управления минус 0,8° (вправо), запас хода правой педали составлял 17 мм, угол крена +4,4° (правый), угол тангажа 0,4°, обороты несущего винта 97%, Нист=6-8 м.
    Время полного образования снежного вихря после зависания вертолета зависит от характера подстилающей поверхности (количества и качества снежного покрова), рельефа, скорости ветра, высоты зависания. Для высоты зависания около 30 м время полного образования снежного вихря может составлять до 15 секунд.
    Для продолжения снижения КВС уменьшил общий шаг несущего винта с 9,3° до 8,6° в течение 1 секунды и в следующие 2 секунды установил прежнее положение рычага общего шага 9,3°. При этом отмечается несоразмерная дача левой педали вперед, в результате чего произошла разбалансировка вертолета, что привело к началу разворота влево, увеличению правого крена до 6° и, как следствие, появлению скольжения вправо.
    Комиссия предполагает, что несформировавшийся снежный вихрь мог исключить видимость членами экипажа естественного горизонта и ухудшить видимость выбранного наземного ориентира на площадке (комингса). Несоразмерное отклонение левой педали вперед может подтверждать потерю видимости (ухудшение видимости) экипажем наземных ориентиров.
   
    При снижении произошло кратковременное зависание ВС на высоте около 1,5 м в течение 2-3 секунд за счет влияния «воздушной подушки». Бортмеханик доложил: «Два метра», затем: «Нормально».
    Наиболее вероятно, что в этот момент КВС принял решение о выполнении посадки, однако информацию о принятом решении до экипажа не довел. КВС уменьшил шаг несущего винта с 9° до 5°, при этом угловая скорость изменения курса достигла 6°/с.
    По мнению комиссии, изменение курса в процессе снижения над площадкой могло быть вызвано некоординированным отклонением педалей в условиях ограниченной видимости. Производя посадку без ступенчатого снижения, наиболее вероятно, экипаж потерял устойчивый визуальный контакт с наземными ориентирами, что значительно затруднило выдерживание пространственного положения вертолета и привело к непроизвольному развороту в левую сторону и правому скольжению.
    КВС не информировал экипаж о своем намерении изменить курс вертолета на висении. В процессе снижения над площадкой постепенное изменение курса в сторону уменьшения и смещение вертолета вправо оставалось незамеченным для членов экипажа.
    В момент касания посадочной площадки правой опорой шасси, бортмеханик подтвердил смещение вертолета.
    Комиссия предполагает, что второй пилот не мог участвовать в управлении ВС (ноги второго пилота не находились на педалях после указаний КВС: «убрать ноги с педалей»).
    Комингс, который мог видеть перед собой КВС, имеет сплошной красный цвет и является линейным ориентиром. При перемещении вертолета вдоль него в условиях ограниченной видимости визуально определить изменение курса, поперечное смещение ВС весьма проблематично.
    По уровню интенсивности образования снежного вихря, зафиксированного системой видеонаблюдения, установленной на площадке «Юрубчен-5БПО», он являлся сильным.
    После касания площадки произошел выход правого колеса шасси за ее пределы с проваливанием колеса в грунт на глубину около 40 см и боковым торможением вертолета. Под действием инерционных сил произошло увеличение правого крена до величины 11,8°.
    Последовавшие действия КВС с началом увеличения правого крена вертолета по поперечному отклонению ручки циклического шага влево, «дача» левой педали при уменьшении общего шага несущего винта, привели к кратковременному уменьшению угловой скорости рыскания до 3°/с.
    КВС за 1,5 секунды увеличил шаг несущего винта с 4,8° до 11,7°, и вертолет оторвался от площадки. При сохраняющемся положении ручки циклического шага влево произошла перекладка вертолета из правого крена в левый до 6,6°, обороны несущего винта упали до 88,5%.
    При увеличении общего шага несущего винта КВС несвоевременно и недостаточно отклонил правую педаль вперед от нейтрального, и вертолет начал энергичнее разворачиваться влево.
    КВС не парировал развивающееся левое вращение, угловая скорость разворота влево на висении составила 16°/с, превысила эксплуатационные ограничения, установленные РЛЭ вертолета Ми-8Т, и продолжала увеличиваться.
    В результате вращения вертолета с большой угловой скоростью влево углы атаки лопастей рулевого винта вышли на закритические, произошел срыв потока с его лопастей, рулевой винт вошел в режим «вихревого кольца». При этом мощность, потребляемая рулевым винтом, ушла не на создание силы и момента против вращения фюзеляжа, а на вращение массы воздуха в кольцевом торе и поэтому ее не хватило для выдерживания направления (парирования левого вращения). Вертолет начал вращение влево с большой угловой скоростью, прогрессирующей по величине – началось неуправляемое левое вращение вертолета.
    На высоте 5-8 м вертолет совершил два полных оборота влево вокруг вертикальной оси. Вращение происходило с правым креном от 5-10° до 15° и отрицательным углом тангажа 5-8°. При этом средняя угловая скорость вращения при первом развороте на 360° составляла около 40°/с, при втором развороте около 90°/с.
    По материалам средств объективного контроля, общий шаг несущего винта в процессе неуправляемого левого вращения был максимальный 13°, вращение происходило с незначительным набором высоты до 8-10 м.
    На третьем обороте вертолет начал «заваливаться» вправо – правый крен за 1,5 секунды увеличился до 65° (последняя зарегистрированная запись). С началом увеличения правого крена КВС сбросил общий шаг несущего винта до 6,3°.
    При дальнейшем развороте вертолета в секторе 160°-130° произошло его столкновение с земной поверхностью правой задней частью фюзеляжа с правым креном около 110°-130°, и на земле вертолет завершил третий разворот на 360°.
    В результате АП вертолет получил значительные разрушения, одна пассажирка погибла, члены экипажа и семь пассажиров получили травмы различной степени тяжести.
   
    РЛЭ Ми-8 не содержит конкретных рекомендаций по действиям экипажа при самопроизвольном вращении вертолета влево на висении и этапах полета, близких к режиму висения и не связанных с отказом путевого управления. Тренажеры Ми-8 не позволяют отрабатывать действия экипажа при возникновении вращения вертолета на этапе посадки, близком к его зависанию.
    После столкновения вертолета с землей, часть пассажиров оказалась под грузом, некоторые были придавлены грузом. Погибшая пассажирка, находившаяся рядом с дополнительным топливным баком, была придавлена дополнительным топливным баком с ложементом, на котором он был установлен.
   
   
    Комиссия пришла к выводу, что АП не связано с работоспособностью авиационной техники, системы управления ВС, работой автопилота АП-34Б.
    Причиной АП явилась потеря путевой управляемости вертолета, возникшая на этапе выполнения посадки в условиях снежного вихря из-за попадания хвостового винта в режим «вихревого кольца», что привело к левому вращению вертолета, столкновению с земной поверхностью вне посадочной площадки и опрокидыванию на правый борт.
    Причина неуправляемого вращения вертолета не связана с техническим состоянием воздушного судна. Управление вертолетом, его системы до возникновения аварийной ситуации находились в исправном и работоспособном состоянии.
    Неуправляемое вращение вертолета стало следствием:
    • неправильного восприятия командиром воздушного судна пространственного положения вертолета относительно линейного ориентира на площадке (комингса), что привело к выходу вертолета за границу площадки на грунтовую насыпь с проваливанием колеса и возникновением правого крена;
    • дальнейших некоординированных действий КВС органами управления, что привело к падению оборотов несущего винта до значений ниже минимально допустимых и увеличению угловой скорости вращения.
    Способствующими факторами явились:
    • несвоевременное принятие решения КВС об уходе на второй круг в условиях снежного вихря.
    • недостатки в действиях и во взаимодействии членов экипажа при выполнении посадки в условиях снежного вихря.
    • допуск КВС к полетам в ОЗП проведен с отклонениями от требований ППЛС на вертолетах Ми-8Т, Ми-8АМТ.
    • отсутствие должного контроля за работой сформированных экипажей со стороны командно-летного состава авиапредприятия.
    • неудовлетворительная подготовка посадочной площадки, отсутствие контроля за ее состоянием со стороны владельца посадочной площадки.
    • отсутствие в РЛЭ Ми-8 конкретных рекомендаций по действиям экипажа при самопроизвольном вращении, не связанном с отказами авиационной техники на висении и этапах полета, близких к режиму висения.
    Наиболее вероятно, что гибель пассажирки связана со срывом дополнительного топливного бака с места крепления, причинения им телесных повреждений, несовместимых с жизнью, что стало следствием отсутствия контроля за порядком крепления дополнительного топливного бака, установленного в грузовой кабине вертолета.