Приложение
    к заключению об авиационном происшествии без
    человеческих жертв с самолетом Ан- 12 RA-11327
    от 27.11.98 г. №22.10-764
   
    Анализ авиационного происшествия с самолетом Aн-12 RA-11327, происшедшего 8.11.97г.
    в аэропорту Брянск (по материалам расследования АН).
   
    8 ноября 1997 при посадке ночью в сложных метеоусловиях произошло авиационное происшествие без человеческих жертв с самолетом Ан-12 RA-11327 авиапредприятия "Авиаобщемаш".
    Экипаж авиапредприятия "Авиаобщемаш" выполнял транспортный рейс по маршруту Брянск-Стамбул-Брянск. В состав экипажа был включен проверяющим -командир авиационно-транспортного отряда (АТО) Зарубин Ю.А.
    По представленным экипажем самолета перевозочным документам взлетный вес и центровка самолета перед вылетом из Стамбула не выходили за установленные РЛЭ ограничения и составляли соответственно 59372 кг, 21,2% САХ.
    Полет был запланирован с нарушением требований "Временного положения о рабочем времени и времени отдыха членов экипажей воздушных судов гражданской авиации РФ".
    В соответствии с заданием на полет, 8 ноября 1997 года данный экипаж, за исключением бортмеханика, должен был выполнить два рейса по маршруту Брянск-Стамбул-Брянск. В нарушение п.2.3.1 "Инструкции о порядке ведения летно-штабной документации в летных подразделениях гражданской авиации" задание на полет было подписано командиром АТО Зарубиным Ю.А., который входил в состав экипажа в качестве проверяющего.
    Командир ВС, и проверяющий, зная о превышении экипажем норм рабочего времени, в нарушение требований п.2.4.2 и 2.4.4 НПП ГА-85 приняли решение на выполнение второго рейса в Стамбул. В аэродромном диспетчерском пункте (АДП) аэропорта Брянск нарушения экипажа предотвращены не были. Несмотря на то, что допустимый лимит рабочего времени членами экипажа был уже исчерпан, в нарушение требований п.5.5.2 НПП ГА-85 диспетчером АДП было дано разрешение' на вылет.
    Через час после посадки в Стамбуле экипаж самолета приступил к предполетной подготовке для выполнения обратного рейса в Брянск.
    Общее рабочее время экипажа самолета в день авиационного происшествия составило около 20 часов, а полетное время около 12 часов. Превышение экипажем норм суточного рабочего времени явилось одним из факторов, приведших к авиационному происшествию.
    По аэродрому Брянск с 15.00 до 24.00 UTC прогнозировались ветер 170 градусов, 5 м/с, видимость 3000 метров, дымка, сплошная облачность с высотой нижней границы 150 метров; временами туман, видимость 800 метров, вертикальная видимость 60 метров. Данный прогноз и прогноз на посадку, составленный в 20.02 UТС не оправдались.
    На этапах снижения и захода на посадку экипажу самолета была передана информация о погоде - видимость 450 метров, видимость на ВПП 1000 метров, вертикальная видимость 80 метров.
    Проверяющий и командир ВС допущены к полетам по минимуму 80*1000 метров.
    Заход на посадку в аэропорту Брянск выполнялся с курсом 346 градусов с использованием радиомаячной системы. Минимум аэродрома для посадки ВС с этим курсом 70х900 метров.
    Пилотирование самолета осуществлялось командиром ВС Шныптевым Д.Г.. В первом заходе снижение проходило выше глиссады. На высоте 80 метров командир ВС вероятно не установил надежный визуальный контакт с огнями ВПП. В момент пролета торца ВПП на высоте около 40 метров визуальный контакт с огнями ВПП так и не был установлен. Об этом свидетельствуют фразы штурмана: "Да ухолим, уходим, молоко здесь" и командира ВС: "Вообще ничего не видно".
    В данной ситуации проверяющий Зарубин Ю.А. принял правильное решение об уходе на второй круг. Командир ВС Шныптев Д.Г. не имел опыта самостоятельной работы в качестве КВС ан-12, поэтому ошибка в пилотировании, приведшая к высокому пролету торца ВПП может быть объяснена его недостаточной подготовленностью к заходу на посадку по курсоглиссадным радиомаячным системам, значительной усталостью после почти 20 часового рабочего дня, а также метеоусловиями, не соответствующими его минимуму.
    Следует отметить, что при уходе на второй круг экипаж самолета не сообщил, а диспетчер не выяснил причины ухода.
    Второй заход было решено выполнить ниже, чем в предыдущем заходе. Возможно экипажем преследовалась цель скорейшего выхода из облаков, для установления визуального контакта с огнями ВПП. Свидетельствует об этом разговор между членами экипажа при полете по кругу - штурман: "Ну, что тактика какая будет у вас?", проверяющий: "Тактика какая? Надо после ближнего, после дальнего, снижаться пониже и выходить ... (неразборчиво). Видишь мы выскочили, если б пониже мы выскочили, нормально бы было".
    Во втором заходе не была дана команда "Высота принятия решения", командир ВС не сообщил свое решение о продолжении захода на посадку. Как и в первом заходе, в нарушение требовании п.7.6.15 НПП ГА-85 командир ВС продолжил снижение, не установив надежного визуального контакта с огнями ВПП. Из анализа записи внутрикабинных переговоров можно сделать вывод, что надежный визуальный контакт с огнями ВПП экипажем был установлен на высоте около 25 метров и на удалении менее 700 метров до торца.
    В условиях дефицита времени из-за позднего установления визуального контакта с огнями ВПП экипажем был допущен ряд нарушений требований РЛЭ. За 15 секунд до приземления экипаж установил внутренним двигателям режим полетного малого газа (ПМГ), а внешним двигателям режим земного малого газа (ЗМГ). чем было нарушено требование п.4.7.2 РЛЭ, предусматривающее установку ЗМГ внешним двигателям только после приземления. К выравниванию экипаж приступил на высоте 20...22 метра при рекомендованной РЛЭ высоте 8... 10 метров.
    Допущенные нарушения требований РЛЭ привели к интенсивному уменьшению поступательной скорости и росту вертикальной скорости снижения. Отклонение колонки штурвала на себя привело к выходу самолета на закритические углы атаки и сваливанию за 1 секунду до приземления.
    Самолет грубо приземлился на хвостовую часть фюзеляжа и правую основную стоику шасси на скорости 195...200 км/час с вертикальной скоростью около 3 м/сек, углом атаки 20 градусов и углом тангажа 12.5 градусов. Грубая посадка привела к разрушению правой стойки шасси и выкатыванию самолета на правую боковую полосу безопасности. При движении самолета по грунту и пересечении рулежной дорожки произошло разрушение силовых элементов фюзеляжа, левой и носовой стоек шасси.
    Из-за неудовлетворительной организации первоначальных действий в аэропорту Брянск, после авиационного происшествия сигнал "Тревога" метеослужбой аэропорта принят не был, внеочередное контрольное наблюдение за погодой в нарушение п. 10.5.1 НMO ГА-85 и п.2.3.2 ПPAПИ-98 не проводилось.
    Из анализа метеорологической обстановки на аэродроме Брянск следует, что ко времени прилета самолета, погода определялась теплым сектором циклона с адвекцией теплого влажного воздуха с районов Черного моря, что способствовало образованию тумана.
    Согласно данным наблюдений за погодой на аэродроме Брянск, за 15 минут до снижения самолета Ан-12 RA-11327 для выполнения первого захода на посадку видимость была 600 метров, видимость на ВПП 1200 метров, вертикальная видимость 70 метров, что не соответствовало минимуму командира ВС и проверяющего.
    В дневнике погоды метеонаблюдателем непосредственно в момент авиационного происшествия была отмечена фактическая погода - видимость 400 метров, на ВПП 900 метров, вертикальная видимость 70 метров, что ниже минимума командира ВС.
    Учитывая, что в двух заходах экипаж ВС не смог своевременно установить надежный визуальный контакт с огнями ВПП, можно утверждать, что фактическая погода при посадке самолета в аэропорту Брянск Ан-12 RA-11327 не соответствовала переданной на борт воздушного судна и была ниже минимума командира ВС и проверяющего.
    14 сентября 1996 года в аэропорту Брянск уже имело место аналогичное по обстоятельствам и причине авиационное происшествие с самолетом Ан-12 RA-11916 авиапредприятия "Ермолинское летно-испытательное исследовательское предприятие (ЕЛИИП)". Как и в данном случае, одним из факторов, приведшим к происшествию, явилась передача на борт самолета недостоверной информации о погоде.
    В заключении Главной инспекции по безопасности полетов гражданских ВС ФАС России от 4.02.97 №22.1.10-38 по результатам расследования АП с самолетом Ан-12 RA-11916, уже отмечались недостатки в обеспечении полетов в аэропорту Брянск. Однако руководством аэропорта Брянск соответствующих мер принято не было.
    Руководство регионального управления Центральных районов ФАС России в свою очередь настойчивости в данном вопросе не проявило. В результате положение с метеорологическим обеспечением полетов в аэропорту Брянск за год практически не изменилось. Об этом свидетельствуют многочисленные недостатки в метеорологическом обеспечении полетов, выявленные в ходе расследования авиационного происшествия с самолетом Ан-12 RA-11327 авиапредприятия "Авиаобщемаш".
    В ходе расследования авиационного происшествия были также отмечены серьезные нарушения, допущенные руководством аэропорта Брянск при организации первоначальных действий до прибытия комиссии.
    Для эвакуации самолета с места происшествия по разрешению председателя с него был снят груз. При этом в составе комиссии по взвешиванию груза были только представители Брянского авиапредприятия. В нарушение требовании статьи 97 Воздушного кодекса РФ и п.2.3.2 ПРАПИ-98 при снятии груза с самолета не была составлена схема его размещения в грузовой кабине. Указанное нарушение не позволяет оценить достоверность указанных в судовых документах данных о весе груза и центровке самолета.
    Во избежание возможного повреждения самописцев при эвакуации самолета, контейнеры были сняты с борта воздушного судна, при этом в нарушение ПРАПИ-98 из магнитофона МС-61 были извлечены катушки со звуконосителем.
    Самолет эксплуатировался с неисправным самописцем КЗ-63. Техническое обслуживание регистратора КЗ-63 в авиапредприятии "Авиаобщемаш" проводилось с нарушением технологии. Так, на ленте КЗ-63 отсутствовали записи об установке ленты и техническом обслуживании по форме А2. При обслуживании в день авиационного происшествия не была выяснена причина несоответствия остатка ленты по записи бортмеханика в бортном журнале с физическим запасом ее в КЗ-63.
    Нарушения правил выполнения полетов и эксплуатации авиационной техники в авиапредприятии "Авиаобщемаш" отмечались и ранее. С 1995 года в данном авиапредприятии произошло одно авиационное происшествие без человеческих жертв, связанное с невыполнением экипажем требований по контролю за эагрузкой самолета, и четыре инцидента, из которых два связаны с посадкой ниже минимума и два с нарушением правил загрузки воздушных судов.
    Данная ситуация в полной мере свидетельствует об организации работы в предприятии "Авиаобщемаш" с грубыми нарушениями основных руководящих документов.
    Повторение авиационных происшествий и инцидентов по аналогичным причинам свидетельствует о некачественной профилактической работы проводимой территориальными органами ФАС России и авиапредприятиями. Принимаемые по результатам расследований меры часто носят формальный характер, в результате чего серьезные недостатки в организации и выполнении полетов продолжают регулярно повторятся.
   
   
   
    Заместитель начальника
    Управления государственного надзора
    за безопасностью полетов
    ФАС России
   
   
   
    С.Сидоров