13.01.2005 г. в районе аэродрома Тура (Красноярский край) произошла катастрофа самолета Ан-2 RA-62597 ФГУП "Туринское АП" (Красноярское УГАН).
    В 09 час 55 мин 12с на удалении 35 км от аэродрома Тура МВЛ Горный КВС доложил: "Тура Горный, 62597 1800, снижение по расчету" и получил разрешение диспетчера КДП МВЛ Тура Горный на снижение до эшелона перехода 1500 м.
    В 09 час 57 мин 43с КВС доложил: Горный, 597, эшелон перехода 1500 м". Диспетчер КДП МВЛ Тура Горный, в нарушение п. 4.3. Технологии работы диспетчеров управления воздушным движением, до выхода самолета на ОПРС дал указание экипажу снижаться до высоты 700 м по давлению аэродрома 749 мм.рт.ст. В 09 час 58 мин 01с КВС доложил: "749 установил 700 привод доложу".
    В процессе расследования было установлено, что на высотомере ВД-10 КВС давление было установлено 760 мм.рт.ст. (стандартное), на высотомере ВД-10 второго пилота - давление 749 мм.рт.ст. (аэродрома). В нарушение п.п. 5.6.4. и 7.6.9. НПП ГА-85, а также Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ан-2 при предпосадочной подготовке (на эшелоне перехода), экипаж, после установки давления аэродрома, не сверил показания своих высотомеров и не выявил допущенную ошибку.
    В 10 час 05 мин 44с КВС доложил: "Горный, 597, над приводом 700" и получил указание диспетчера следовать на 700 м к четвертому развороту. КВС подтвердил: "Четвертый 700 доложу". Больше экипаж на связь с диспетчером КДП МВД Тура Горный не выходил.
    Технология работы диспетчера КДП аэродрома Тура МВД Горный не предусматривает получения от экипажа информации о решении КВС по выбору системы захода на посадку и, соответственно, выдачу разрешения на выполнение выбранной экипажем ВС системы захода на посадку.
    Расследованием установлено, что при подходе к ОПРС, в условиях темного времени суток, КВС вывел самолет на световой ориентир населенного пункта Тура (левее 1200 м ОПРС), выдерживая высоту полета 700 м по давлению 760 мм.рт.ст. вместо 749 мм.рт.ст. При этом фактическая высота полета над уровнем аэродрома, с учетом ошибки в установке давления на высотомере ВД-10 и величиной температурной поправки составляла 540 м.
    Заход на посадку КВС выполнял по установленной схеме для штилевых условий (полет с магнитным курсом 320° в течение 3 мин 40 с в точку спаренного третьего-четвертого разворотов), имея линейное боковое уклонение влево на величину 1200 м. Из-за погрешности определения курса (технические возможности ГИК-1), а также допустимых ошибок выдерживания курса пилотом, самолет вышел в точку спаренного разворота с ошибкой 1700 м левее стандартной схемы (район максимального превышения рельефа местности). В нарушение установленной схемы КВС начал преждевременное снижение, с расчетом выхода на предпосадочную прямую на высоте 400 м по давлению аэродрома (такая высота круга установлена для полета днем по ПВП), фактически он начал снижаться до высоты 230 м относительно аэродрома.
    На самолете был установлен радиовысотомер РВ-УМ, который предназначен для измерения истинной высоты полета в пределах от 0 м до 600 м и для световой и звуковой сигнализаций заданной высоты полета. Было установлено, что выключатель РВ-УМ был включен, т.е. радиовысотомер работал, но переключатель сигнализатора высоты ПСВ-УМ, в нарушение п. 7.6.9. НПП ГА-85 и главы 4 РЛЭ самолета Ан-2, был установлен в положение "Контроль", т.е. сигнализатор опасной высоты был отключен.
    В соответствии со схемой захода на посадку после прохода ОПРС ВС должно было следовать в точку третьего разворота (по штилевому расчету время полета 3 мин 40 с), а затем спаренным третьим - четвертым разворотом (время разворота около 2 мин) выйти на посадочную прямую и приступить к снижению до 400 м по давлению аэродрома. Суммарное время полета от ОПРС до выхода на посадочную прямую составляло около 6 мин, т.е. в 10 час 12 мин экипаж должен был доложить о выходе на прямую и начале снижения до 400 м.
    В 10 час 14 мин 31 с диспетчер КДП МВЛ Тура Горный начал вызывать на связь экипаж Ан-2П RA-62597. Экипаж вызывался на связь на основной и резервной радиостанциях на частоте 131,0 МГц (КДП МВЛ Тура Горный), на частоте 122,1 МГц (КДП МВЛ Тура), на частоте 118,9 МГц (ВРЦ Тура), через ДПРМ и на аварийной частоте 121,5 МГц. Для установления связи были задействованы ВС, находившиеся в зоне ВРЦ Тура. В 10 час 22 мин был объявлен сигнал "Тревога".
    Разрушенный самолет, погибшие члены экипажа и пассажиры были обнаружены 14.01.2005 г. в 09 час 30 мин в районе аэродрома Тура МВЛ, с азимутом 323° и удалением 9600 м от ОПРС на склоне сопки на высоте 270 м над уровнем аэродрома (475 м над уровнем моря). Анализом кроков места происшествия и схемы захода на посадку установлено, что столкновение самолета с препятствиями (деревьями) и землей произошло в процессе разворота на ОПРС с правым креном 17°, поступательной скоростью 160 км/ч и незначительным углом тангажа на пикирование.
    Установлено, что до столкновения самолета с деревьями и земной поверхностью его силовая установка, планер, топливная система, масляная система, система подогрева воздуха на входе в карбюратор, а также система управления были исправны.
    В найденном бортовом журнале была обнаружена запись, выполненная вторым пилотом: "13.01.05 г. Тура. Послеполетный осмотр выполнен. Замечания: Выбивание АЗС-5 ПАГ-1Ф: отказ левого АГК-47Б, ГПК-48". На каком этапе выполнения полета была сделана записи, установить не представляется возможным. Но, исходя из данной записи, командир ВС, выполнявший активное пилотирование, на этапе захода на посадку находился в усложненных условиях, особенно из-за отказа авиагоризонта (АГК-47Б).
    В нарушение п. 7.1.13. НПП ГА-85 КВС не сообщил органу ОрВД (диспетчеру КДП аэродрома Тура МВЛ Горный) об усложнении условий полета из-за отказа авиагоризонта и гирополукомпаса. Технология работы диспетчера КДП аэродрома Тура МВЛ Горный не предусматривает контроля третьего разворота с использованием автоматического радиопеленгатора АРП-80, однако такой контроль возможен.
    Исследованием преобразователя ПАГ-1Ф установлено, что причиной "выбивания" АЗС-5 ПАГ-1Ф могло быть увеличение потребляемого тока преобразователя до величины более 5А из-за разрушения подшипника № 1 преобразователя ПАГ-1Ф № 149171. Наиболее вероятной причиной разрушения подшипника № 1 является его работа на старой загустевшей смазке в сочетании с воздействием повышенных осевых нагрузок из-за работы подшипника № 2 с перекосом.
    В процессе эксплуатации самолетов Ан-2 ранее отмечались случаи отказов преобразователя ПАГ-1Ф (разрушение сепараторов подшипников). Данный подшипник является подшипником закрытого типа и в эксплуатации смазке не подлежит. Регламентом технического обслуживания самолета Ан-2 данный подшипник не дефектируется, он дефектируется и заменяется на авиаремонтных предприятиях.
    Причиной катастрофы явилось невыдерживание экипажем установленной схемой захода на посадку высоты, что привело к полету ниже безопасной высоты и столкновению его с земной поверхностью.
    Катастрофа стала возможной вследствие сочетания следующих факторов:
    - нарушение экипажем правил контроля высоты полета, в части не установки на высотомере КВС давления аэродрома и невыполнения экипажем сверки показаний высотомеров при занятии эшелона перехода, что привело к уменьшению фактической высоты полета на 160 м;
    - невыдерживание экипажем установленной высоты полета при заходе на посадку (преждевременное снижение), что, с учетом ошибки показаний высотомера КВС, выполнявшего активное пилотирование, привело к столкновению с земной поверхностью;
    - невыполнение КВС требований по установке сигнализатора опасной высоты на радиовысотомере РВ-УМ, что исключило возможность своевременного предотвращения опасного снижения.
    Авиационному происшествию способствовало усложнение условий полета, связанное с обнаруженным экипажем в полете отказа авиагоризонта АГК-47Б и гирополукомпаса ГПК-48 КВС, из-за разрушения подшипника преобразователя ПАГ-1Ф.