Авиационные происшествия, инциденты и авиакатастрофы
в СССР и России
факты, история, статистика
 



Катастрофа Ил-76ТД а/к 'Русь' в районе а/д Чкаловский
 
  Тип происшествия:  катастрофа
Дата:  14 июля 2001 г.
Страна:  Россия
Место происшествия:  Московская область, 1 км от а/д Чкаловский, Щелковский район
Тип ВС:  Ил-76ТД
Регистрация ВС:  RA-76588
Авиакомпания:  Русь
Рейс:  RUR-9633

подробное описание случая...
 


Описание
    МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
    (МИНТРАНС РОССИИ)
    РАСПОРЯЖЕНИЕ
   
    07декабря 2001 №НА-429-р
   
   
    О катастрофе самолета Ил-76ТД RA-76588
   
   
    Четырнадцатого июля 2001 г., днем, в сложных метеоусловиях, после взлета с аэродрома Чкаловский (Московская область) потерпел катастрофу самолет Ил-76ТД RA-76588 ЗАО "Авиационная транспортная компания "Русь" подконтрольного Окружному межрегиональному территориальному управлению (ОМТУ) Центральных районов воздушного транспорта Минтранса России.
   
    После взлета самолет не смог набрать безопасной высоты полета, столкнулся с препятствиями (деревья по курсу взлета), разрушился и полностью сгорел. Все находившиеся на борту люди погибли.
   
    Согласно заключению комиссии по расследованию авиационное происшествие произошло из-за столкновения с препятствиями на участке первоначального набора высоты из-за невыдерживания экипажем безопасной траектории набора в результате неблагоприятного сочетания следующих факторов:
   
    нарушений в организации технологических операции при приемке и оформлении груза в аэропорту Чкаловский, что не исключает возможности загрузки в самолет сверхнормативного груза;
   
    превышения ограничения максимально допустимой взлетной массы самолета (по данным исследований превышение составило 13,6 - 14 тонн);
   
    проявления постоянно повторяющейся, своевременно не выявленной ошибки в пилотировании самолета КВС B.C. Бойко выразившейся в использовании стабилизатора для балансировки самолета на высоте ниже высоты начала уборки механизации крыла установленной РЛЭ самолета Ил-76, что привело к уходу самолета с безопасной траектории набора высоты, а в дальнейшем к столкновению с препятствиями;
   
    недостаточного взаимодействия между членами экипажа при взлете в условиях ограниченной видимости, проявившегося в отсутствии необходимого контроля за высотой полета вторым пилотом и штурманом;
   
    ограниченной видимости (локального тумана), не позволившей экипажу заблаговременно визуально обнаружить препятствия и избежать столкновения с ними;
   
    наличия естественных препятствий (леса) в полосе подходов с магнитным курсом взлета (МКвзл) 121° аэродрома Чкаловский, что не соответствует действующим требованиям Норм годности к эксплуатации гражданских аэродромов (НГЭА-92) для полетов гражданских воздушных судов.
   
    В ходе расследования было выявлено большое количество нарушений в организации летной работы и поддержании летной годности воздушных судов в ЗАО "Авиационная транспортная компания "Русь", ЗАО "Авиационная транспортная компания "Атрувера", а также в организации обеспечения полетов в аэропорту Чкаловский.
   
    За допущенные нарушения сертификат эксплуатанта ЗАО "Авиационная транспортная компания "Русь" был аннулирован, действие сертификата соответствия аэропорта Чкаловский приостановлено.
   
    Учитывая выявленные при расследовании недостатки в обеспечении безопасности полетов, издан приказ Министра №1582/К от 01.12.01 "О наложении дисциплинарного взыскания на руководителей структурных подразделений государственной службы гражданской авиации Министерства транспорта Российской Федерации". Предлагаю:
   
    1. Руководителю Департамента летных стандартов Ю.П. Таршину совместно с руководителем Департамента поддержания летной годности гражданских воздушных судов и технического развития гражданской авиации В.В. Горловым и начальником Управления аэропортовой деятельности Ю.И. Барановым подготовить план мероприятий по реализации рекомендаций комиссии по расследованию авиационного происшествия.
   
    2. Руководителю Департамента поддержания летной годности гражданских воздушных судов и технического развития гражданской авиации В.В. Горлову:
   
    2.1. Провести проверку на соответствие действующим требованиям всех воздушных судов, выполняющих коммерческие полеты и ранее эксплуатировавшихся в подразделениях Министерства обороны Российской Федерации и других ведомствах, а также за рубежом, обратив внимание на правильность оформления пономерной документации, разрешительных документов на эксплуатацию воздушных судов и документов, определяющих ресурсы авиационной техники.
   
    2.2. Переработать действующий порядок продления ресурсов, оформления дубликатов пономерной эксплуатационно-технической документации, приема-передачи изделии авиационной техники между авиапредприятиями и приема изделий авиационной техники от сторонних организаций.
   
    3. Руководителю Северо-Западного ОМТУ воздушного транспорта Минтранса России П.В. Ненюкову провести проверку правильности оформления и ведения пономерной документации авиационной техники, эксплуатируемой в ЗАО "Авиационная транспортная компания "Атрувера", а также соответствия инженерно-авиационной службы авиакомпании сертификационным требованиям предъявляемым к организациям по техническому обслуживанию авиационной техники.
   
    4. Руководителям территориальных органов воздушного транспорта Минтранса России довести настоящее распоряжение, обстоятельства и причины авиационного происшествия с самолетом Ил-76ТД RA-76588 в районе аэродрома Чкаловский 14 июля 2001 г. (приложение к настоящему распоряжению) до всех авиапредприятий и аэропортов.
   
    5. Согласиться с принятыми в приказах руководителя ОМТУ Центральных районов воздушного транспорта Минтранса России от 6 августа 2001 г. №106 "О состоянии безопасности полетов в ОМТУ Центральных районов ВТ Минтранса России за первое полугодие и июль 2001 г." и от 19 ноября 2001 г. №155 "О катастрофе самолета Ил-76 RA-76588 ЗАО "АТК "Русь" мерами в отношении лиц, допустивших недостатки в контроле за обеспечением безопасности полетов, организации контроля за поддержанием летной годности и при проведении сертификационной проверки ЗАО "Авиационная транспортная компания "Русь" (объявлены выговоры: заместителю руководителя Н.М. Воробьеву, заместителю руководителя С.М. Кратику, заместителю руководителя Ю.В. Цыбину, начальнику отдела контроля и регулирования летной деятельности Ю.К. Морозову, начальнику отдела государственного надзора за безопасностью полетов Ю.Н. Семенову, начальнику отдела летной годности воздушных судов В.В. Капустину, начальнику отдела сертификации эксплуатантов А.Н. Рожкову, начальнику отдела лицензирования, регулирования авиационных перевозок, работ и услуг С.В. Михееву).
   
    6. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на заместителя Министра К.К. Руппеля.
   
   
   
   
    Приложение
    К распоряжению Минтранса России
    от 07 декабря 2001г. №НА-429-р
   
   
   
    Анализ обстоятельств и причин авиационного происшествия с самолетом Ил-76ТД RA-76588 в районе аэродрома Чкаловский 14 июля 2001 г.
   
   
    Четырнадцатого июля 2001 г. экипаж ЗАО "Авиационная транспортная компания "Русь" выполнял грузовой чартерный рейс № RUR-9633 по перевозке груза на самолете Ил-76ТД RA-76588 по маршруту Чкаловский -Норильск - Братск - Тайюань.
   
    Экипаж в составе командира воздушного судна (КВС) B.C. Бойко, проверяющего - начальника отдела сертификации эксплуатантов ОМТУ Центральных районов воздушного транспорта Минтранса России В.В. Кускова, второго пилота Г.А. Бутенко, штурмана В.Н. Тутаева, бортинженера В.П. Гераськина, бортрадиста А.Б. Рубцова, бортоператоров К.Ф. Павлова и С.С. Завьялова, выполнял чартерный грузовой рейс по маршруту Чкаловский -Норильск - Братск - Тайюань. На борту воздушного судна находились два специалиста инженерно-авиационной службы для выполнения технического обслуживания самолета.
    Экипаж был сформирован накануне вылета.
   
    Профессиональная подготовка всех членов экипажа, за исключением второго пилота, соответствовала выполнению полетного задания. Представленные документы о прохождении вторым пилотом (пилотом третьего класса) Г.А. Бутенко летной практики (переучивания) на самолете Ил-76 в школе летчиков-испытателей после теоретической и тренажерной подготовки в Ульяновском высшем авиационном училище руководством школы подтверждены не были. На момент происшествия налет Г.А. Бутенко на самолете Ил-76 составил 230 часов.
   
    После приема на работу Г.А. Бутенко в ЗАО "Авиационная транспортная компания "Русь" 14 декабря 2000 г., продление срока действия его пилотского свидетельства было произведено 3 января 2001 г. в Красноярском межрегиональном территориальном управлении Минтранса России.
   
    Предварительная подготовка экипажа была проведена формально. Проверяющий В.В. Кусков в проведении предварительной подготовки участия не принимал несмотря на то, что включение его в задание на полет было произведено с целью оценки взаимодействия и соблюдения технологии работы членами экипажа, впервые выполняющими полет в данном составе. При подготовке не рассматривались вопросы особенностей аэродромов по маршруту полета, учитывая новый состав экипажа, вопросы взаимодействия и технологии работы членов экипажа на этапах подготовки и выполнения полета, особенности выполнения полетов в воздушном пространстве КНР и ведения радиосвязи на английском языке.
   
    В процессе взлета в аэропорту Чкаловский В.В. Кусков не занимал рабочего места в кабине экипажа.
    Фактическая погода в момент взлета была - туман, видимость 500-900 метров, вертикальная видимость 70-80 метров, ветер 220° 1м/с, давление 750,9 мм рт.ст., температура воздуха +17,8°С, влажность 100%.
    Согласно представленным документам на борту самолета находилось 40,2 тонн груза и 58,5 тонн топлива, взлетная масса составляла 191,9 тонн, центровка 26,2% САХ. Однако, по результатам расследования катастрофы было установлено, что фактическая взлетная масса составляла примерно 204 тонны, центровка 29,8% САХ.
   
    В ходе расследования катастрофы было установлено, что загрузка самолета в аэропорту Чкаловский осуществлялась с многочисленными грубыми нарушениями требований нормативных документов.
    Груз упакованный и подготовленный для авиаперевозки был доставлен в аэропорт Чкаловский 13 июля 2001 г. на трех автомобилях. В процессе обработки груза на складе в нарушение требований пп. 2.7.12, 4.3.5, 4.4, 5.4.10 Руководства по грузовым перевозкам (РГП-85) часть груза из автомашин не выгружалась и не взвешивалась.
   
    С целью выборочного взвешивания производилось разукомплектование груза, но акты на вскрытие в нарушение требования п. 5.4.10 РГП-85 не составлялись, нарушенная упаковка не восстанавливалась.
    Заявка на авиаперевозку и грузовая накладная грузоотправителем подписаны не были. Оба документа были составлены и подписаны заместителем начальника службы организации перевозок (СОП) аэропорта Чкаловский Ю.В. Кучеренко. Разрешение на оформление и перевозку груза в нарушение установленных требований было также подписано Ю.В.Кучеренко.
   
    В результате допущенных нарушений в самолет было загружено на 71-мест груза больше, чем было указано в накладных грузоотправителя.
    Загрузка самолета осуществлялась тремя машинами. Автомобили с грузом проходили взвешивание на неисправных автомобильных весах при этом одна из автомашин доставила груз на самолет, минуя весы. При взвешивании трех машин был оформлен один весовой талон на груз 40,2 тонны, который не был подписан работниками СОП и бортовым оператором самолета.
   
    Центровка самолета диспетчером по центровке не рассчитывалась. Схема загрузки груза в самолет не составлялась.
    В результате проведенных в ходе расследования исследований было установлено, что фактическая взлетная масса самолета составляла примерно 204 тонны, центровка 29,8% САХ. Таким образом, взлетная масса самолета превышала максимально допустимую примерно на 14 тонн.
    Анализ внутрикабинных переговоров перед запуском двигателей и перед взлетом дает основания предполагать, что экипаж готовился к взлету зная о том, что взлетная масса ВС превышает максимально допустимую согласно РЛЭ Ил-76 (КВС: "Будем убирать закрылки поэтапно, потому что", бортинженер: "Инженер понял"). При подготовке к полету второй пилот доложил КВС, что взлетный вес составляет 188,5 тонн, центровка 26,8 % САХ (согласно документам вес составлял 191,9 тонн).
   
    Взлет производился на взлетом режиме, с закрылками выпущенными на 30°, предкрылками на 14°, стабилизатор занимал положение -5,4° на пикирование.
    Во время разбега доклад штурмана: "230, рубеж" был произведен при фактической приборной скорости 250 км/ч. Команда "Подъем" была дана на скорости 260 км/ч (на 25 км/ч больше расчетной для взлетного веса 190 тонн). Фактические действия по подъему передней опоры были начаты на скорости 250 км/час (на 15 км/час больше расчетной для 190 тонн).
   
    Значение приборной скорости в момент отрыва составляло 290 км/ч, что на 25 км/ч более расчетной для веса 190 тонн, длина разбега составила 2700 метров, при расчетной 2400 метров.
    Комиссией по расследованию установлено, что силовые установки и все системы самолета были исправны в течение всего полета вплоть до момента столкновения с препятствиями.
    Через две секунды после доклада штурмана: "Безопасная, 5 метров" (скорость 300 км/час) КВС дал команду об уборке шасси. В ходе расследования катастрофы было установлено, что к моменту столкновения самолета с землей все опоры шасси были убраны, створки находились на замках.
   
    На высоте около 10 метров КВС начал выполнять правый разворот с креном 7° с целью компенсации уклонения влево от курса взлета.
    В нарушение требований РЛЭ, в процессе разворота, на высоте 23-24 метров, была произведена перекладка стабилизатора с -5,4° до -3,9° на пикирование при отсутствии компенсирующего отклонения руля высоты. Наиболее вероятной причиной управления стабилизатором могла быть его установка в положение не соответствующее фактическому значению веса и центровки.
   
    Комиссией по расследованию было установлено, что управление стабилизатором на взлете является характерным и регулярно повторяющимся нарушением КВС B.C. Бойко. Из 12 проанализированных взлетов в 11 КВС B.C. Бойко допускались перекладки стабилизатора до достижения высоты начала уборки механизации (120 метров). При этом были также выявлены факты, когда командно-летный состав сам использовал подобные приемы управления самолетом на взлете.
   
    Скорость набора высоты после отрыва самолета составляла приблизительно 1,7 м/с, а после отклонения стабилизатора набор высоты прекратился и произошло снижение до высоты 20-21 метра.
    За одну секунду до столкновения с препятствием (деревья по курсу взлета) руль высоты был отклонен на 11-12°, на кабрирование, однако избежать столкновения не удалось.
    Самолет на удалении 930 метров от торца ВПП и правее оси на 47 метров столкнулся с деревьями в районе ближнего привода на высоте около 22 метров.
    В результате столкновения произошло разрушение третьего и четвертого двигателей правого предкрылка и закрылка, обтекателя ниши главных опор шасси. В дальнейшем самолет на удалении 1460 метров от торца ВПП столкнулся с землей и разрушился.
   
    При расследовании авиационного происшествия было выявлено несоответствие требованиям Норм годности к эксплуатации гражданских аэродромов (НГЭА-92) приаэродромной территории в полосе взлета с курсом 121 связанное с расположением лесного массива (высота деревьев в пределах 30 метров).
   
    Комиссией по расследованию было также отмечено, что факторами способствовавшими снижению и столкновению самолета с препятствиями послужили плохая видимость (невозможность визуального определения удаления самолета до препятствий), отвлечение внимания пилотирующего пилота на исправление уклонения по курсу и отсутствие четкого взаимодействия между членами экипажа при пилотировании самолета в условиях ограниченной видимости.
   
    В процессе расследования авиационного происшествия были отмечены многочисленные грубые нарушения и недостатки в поддержании летной годности воздушных судов и обеспечении безопасности полетов в ЗАО "Авиационная транспортная компания "Русь", ЗАО "Авиационная транспортная компания "Атрувера" (подконтрольно Северо-Западному окружному межрегиональному территориальному управлению воздушного транспорта Минтранса России) и аэропорту Чкаловский.
   
    Потерпевший катастрофу самолет имел формуляр, подлинность которого заводом-изготовителем данного воздушного судна подтверждена не была. Комплект эксплуатационно-технической документации был не полный (отсутствовали части 2 и 3 формуляра, а также приложения к части 1). Самолет был приобретен у ЗАО "АТК "Атрувера", при этом установить передавалась ли пономерная документация с самолетом в полном объеме не представилось возможным.
   
    Записи в формуляре о выполнении на заводе-изготовителе работ по переоборудованию самолета из модификации "МД" в "ТД" подтверждены не были.
   
    Продление назначенного срока службы и срока службы до первого капитального ремонта самолета Ил-76ТД RA-76588, проводилось представителями Научного центра "Поддержание летной годности воздушных судов" ГосНИИ ГА и ОАО "АК им. С.В. Ильюшина" без тщательного анализа формуляра самолета, в котором имелось большое количество несоответствий в записях по учету наработки, выполнению работ по техническому обслуживанию, хранению ВС, а также работ по бюллетеням и указаниям.
   
    На самолете Ил-76ТД RA-76588 эксплуатировалась ВСУ ТА-6А с формуляром, подлинность которого не подтверждена заводом-изготовителем. Завод-изготовитель не подтвердил также выполнение указанного в формуляре ВСУ капитального ремонта.
   
    Также не была подтверждена подлинность части 1 формуляра еще одного самолета Ил-76ТД RA-76591. При этом часть 1 формуляра была прошнурована и опломбирована пломбой, оттиск которой был аналогичен оттиску на формуляре ВСУ ТА-6А, установленной на самолете Ил-76ТД RA-76588. На последней странице формуляра самолета Ил-76ТД RA-76591 была сделана запись о количестве прошнурованных и опломбированных страниц, заверенная подписью и печатью должностного лица ЗАО "АТК "Атрувера". Учет наработки самолета велся только с ноября 1999 г., хотя самолет был выпущен с завода-изготовителя в 1984 г.
   
    В ЗАО "АТК "Русь" была утеряна эксплуатационно-техническая документация на двигатель №2 потерпевшего катастрофу самолета (в соответствии с имеющимися документами данный двигатель утилизирован до его приобретения данной авиакомпанией). Кроме этого, обнаружено еще три авиационных двигателя, техдокументация на которые также была утеряна после их поступления в ЗАО "АТК "Русь" (двигатели числятся как утилизированные до их поступления в авиакомпанию).
   
    Были выявлены другие многочисленные нарушения требований по порядку ведения пономерной документации, учету наработки, выполнению работ по техническому обслуживанию и доработкам по бюллетеням.
   
    На аэродроме совместного базирования Чкаловский организация УВД не отвечала требованиям предъявляемым к гражданским аэродромам по причине отсутствия гражданского сектора УВД. Действующий персонал из числа военнослужащих осуществляющих УВД на аэродроме Чкаловский по своей подготовке не соответствовал требованиям профессиональной подготовки специалистов УВД гражданской авиации, не имел сертификатов и лицензий на право УВД.
   
    Для обслуживания воздушного движения воздушных судов гражданской авиации использовался диспетчерский локатор ДРЛ-6 из радиолокационной системы посадки РСП-6М2, который не был сертифицирован и не мог применяться для целей управления воздушным движением гражданских воздушных судов.
   
    Данные о видимости на аэродроме не документировались ввиду отсутствия самописцев. Метеорологические наблюдения за видимостью, высотой нижней границы облаков, направлением и скоростью ветра производились на метеоплощадке расположенной на удалении около 900 метров от ВПП.
   
   
   
    В. А. Рудаков
   
    Начальник Управления
    государственного надзора
    за безопасностью полетов


Примечание airdisaster.ru     
Источники информации






Происшествия в военной авиации Карта сайта | Обратная связь

   ©2006-2016, Дмитрий Ерцов, Александр Фетисов. Дизайн логотипа - Кристина Бруслова.
Перепечатка информации в средствах СМИ и на других интернет-ресурсах допускается только с письменного разрешения администрации.