|
Министерство транспорта Российской Федерации
ДЕПАРТАМЕНТ ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
ПРИКАЗ
09.06.94 г. № ДВ-55
О КАТАСТРОФЕ САМОЛЕТА ТУ-154М RA 85656
АВИАКОМПАНИИ "БАЙКАЛ"
3 января 1994 года, днем, в простых метеоусловиях, в районе
аэродрома Иркутск потерпел катастрофу самолет Ту-154М RA 85656
авиакомпании "Байкал", пилотируемый экипажем под руководством КВС
Падукова Г.С., который выполнял регулярный пассажирский рейс по
маршруту Иркутск - Москва.
На борту воздушного судна находились 115 пассажиров, 9 членов
экипажа и 619 кг багажа и ручной клади. Взлетная масса и центровка
не выходили за предусмотренные РЛЭ самолета Ту-154М ограничения.
Взлет из аэропорта Иркутск произведен в 03.59 UTC. Через 03
мин. 45 сек. после взлета, в наборе высоты, произошло
нелокализованное разрушение воздушного стартера среднего двигателя с
возникновением пожара в отсеке второй силовой установки. Экипаж
выключил двигатель № 2 и применил все очереди системы пожаротушения.
Эти действия не привели к ликвидации пожара, после чего командир
воздушного судна принял решение произвести вынужденную посадку на
аэродроме вылета с курсом взлета.
В процессе захода на посадку произошел полный отказ бустерного
управления самолетом вследствие разгерметизации проложенных в отсеке
среднего двигателя магистралей всех трех гидросистем, вызванной
нелокализованным разрушением воздушного стартера и пожаром. Всеми
принятыми мерами по поддержанию давления в гидросистемах экипажу не
удалось предотвратить развитие аварийной ситуации. Воздушное судно,
потеряв управляемость, в 04.08.38 столкнулось с землей и наземными
постройками, полностью разрушилось и частично сгорело в наземном
пожаре. Все находившиеся на борту пассажиры и члены экипажа погибли.
Как было установлено, в процессе запусков двигателей перед
полетом возникла неисправность воздушного стартера среднего
двигателя из-за попадания под заслонку постоянного давления стартера
элемента конструкции системы кондиционирования воздуха, вероятно
осколка разрушенного рассекателя воздухо-воздушного радиатора 5307АТ
второй силовой установки, что стало возможным вследствие отсутствия
защиты СТВ-ЗТ от попадания посторонних предметов из воздушных
магистралей и низкой эксплуатационной надежности ВВР. Указанная
неисправность привела к неотключению стартера после запуска и
раскрутке его ротора турбины со срабатыванием сигнализации "Опасные
обороты стартера", которое было обнаружено бортинженером после
запуска всех двигателей.
Экипаж выбрал неправильное решение на вылет с отказом (горящая
красная лампа "Опасные обороты стартера" ) по причине неготовности к
действиям в такой ситуации из-за недостатков в нормативной
документации, информационном обеспечении, а также недостаточной
информативности системы контроля технического состояния стартера в
кабине экипажа.
После взлета длительная работа стартера среднего двигателя на
режиме опасных оборотов при открытых кранах отбора воздуха от
двигателей, при отсутствии конструктивных мер по защите от разлета
деталей стартера, привела к нелокализованному разрушению СТВ-3Т,
выходу его диска турбины в зону двигателя и отсека силовой установки
с повреждением воздушной, топливной, масляной коммуникаций среднего
двигателя, а также элементов гидросистем, что привело к
возникновению пожара, локализовать и ликвидировать который с
использованием всех трех очередей системы пожаротушения не удалось.
Пожар высокой интенсивности в отсеке среднего двигателя привел
к нагреву и разрушению части элементов конструкции гидросистем,
выполненных из неогнестойких материалов, и разгерметизации ее
магистралей.
Вследствие ряда конструктивных недостатков схемы прокладки
трубопроводов всех гидросистем на самолете Ту-154М в одной зоне
огнеопасного отсека второй силовой установки, произошла
разгерметизация всех трех гидросистем, приведшая к полной потере
управляемости воздушным судном.
Расследованием установлено влияние на возможность возникновения
данного происшествия ряда серьезных недостатков в организации летной
работы в авиакомпании "Байкал", а также в деятельности по повышению
надежности авиатехники, по анализу инцидентов и разработке
профилактических мероприятий организаций и предприятий авиационной
промышленности и гражданской авиации.
Выявлено неудовлетворительное состояние дел в работе по
доведению до эксплуатантов воздушного транспорта сведений о
проведении доработок на авиационной технике, о внесении дополнений и
изменений в эксплуатационную документацию.
ПРИКАЗЫВАЮ:
I. Начальникам региональных управлений воздушного транспорта,
руководителям авиапредприятий и авиакомпаний:
1. Организовать изучение обстоятельств и причин авиационного
происшествия на целевых разборах со всем летным и
инженерно-техническим составом авиакомпаний и авиапредприятий
гражданской авиации, независимо от форм собственности и
ведомственной принадлежности, с принятием зачетов по правилам
принятия решения на вылет с отказами и неисправностями авиационной
техники, выявленными на различных этапах подготовки экипажей и
воздушных судов к полету, в соответствии с требованиями разделов
4.2; 6.5 НТЭРАТ ГА-83.
2. Организовать и провести в срок до 30.07.94г работу по
разовой проверке имеющихся экземпляров РЛЭ и РТЭ воздушных судов,
авиационных двигателей и изделий на соответствие эталонным
экземплярам.
Проверить внесение в экземпляры РЛЭ самолетов Ту-154М
дополнений и изменений по действиям экипажа при срабатывании
сигнализации "Опасные обороты стартера" на различных этапах полета,
которые давались в ходе расследования.
3. Обеспечить контроль за наличием во всех аэропортах в
штурманских комнатах схем экстренной посадки на случай возникновения
в наборе высоты особых ситуаций с указанием, в том числе, возможных
посадочных площадок вне аэродромов, разработанных в соответствии с
требованиями п.3.7 Методики составления ИПП и аэродромных схем.
4. Обеспечить оснащение учебных центров и классов по подготовке
авиационного персонала необходимыми методическими материалами,
документами, оборудованием и учебными пособиями соответствующими
изменениям конструкции авиационной техники в процессе ее
эксплуатации.
II. Начальникам региональных управлений воздушного транспорта:
1. Обеспечить своевременное доведение до эксплуатантов
воздушного транспорта поступающей в РУВТ нормативной и
эксплуатационной документации по вопросам обеспечения безопасности
полетов и повышения надежности авиационной техники.
2. При выявлении в авиакомпаниях и авиапредприятиях грубых
нарушений порядка ведения эксплуатационной документации
приостанавливать действие сертификатов эксплуатантов воздушного
транспорта.
III. Заместителю Директора Департамента воздушного транспорта
Горлову В.В. принять меры по ускорению разработки Плана мероприятий
по выполнению рекомендаций комиссии по расследованию катастрофы
самолета Ту-154М RA 85656 и его реализации в предусмотренные сроки.
IV. За отсутствие должного контроля и серьезные недостатки в
обеспечении безопасности полетов и организации летной работы в
Восточно-Сибирском РУ ВТ и авиакомпании "Байкал":
- начальнику Восточно-Сибирского РУВТ Сокольникову В.Ф.
объявить выговор;
- генеральному директору авиакомпании "Байкал" Гучеку Г.П.
объявить строгий выговор.
V. Руководству авиакомпании "Байкал" и начальнику
Восточно-Сибирского РУВТ Сокольникову В.Ф. в установленном порядке
рассмотреть вопрос о соответствии занимаемой должности командира
летного отряда авиакомпании "Байкал" Шильникова Г.И.
VI. Контроль за выполнением приказа возложить на начальника
Главной инспекции по безопасности полетов гражданских воздушных
судов Российской Федерации - заместителя Директора ДВТ Машкивского
И.Е.
Приложение:
1. Выписка из акта по результатам расследований.
2. Траектория полета самолета ТУ-154М RA-85656.
Директор ДВТ В.В. Замотин
Приложение 1
ВЫПИСКА ИЗ АКТА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССЛЕДОВАНИЯ
АВИАЦИОННОГО ПРОИСШЕСТВИЯ
03.01.94 экипаж 1-го летного отряда авиакомпании "Байкал" в
составе: командира воздушного судна Падукова Г.С., второго пилота
Жаворонкова А.Г., штурмана Молнара В.И., бортинженера Карпова Ю.И. и
проверяющего - главного штурмана Восточно-Сибирского РУВТ
Лиходиевского О.В. на самолете Ту-154М RA 85656 выполнял регулярный
пассажирский рейс № 130 по маршруту Иркутск-Москва. Время вылета по
расписанию 03.30 по UTC (здесь и далее время UTC ).
В 03.35.47 бортинженер Карпов И.П. приступил к запуску
двигателей. Запуск осуществлялся при обеспечении двухсторонней
радиосвязи 'экипаж-авиатехник'.
Как следует из анализа переговоров, зарегистрированных бортовым
аварийным магнитофоном МАРС-БМ, в процессе запусков двигателей, на
которые было затрачено 16 мин. 41 сек., экипаж выполнил 4 холодные
прокрутки и произвел 8 запусков, 5 из которых оказались
неудавшимися.
В процессе запусков двигателей экипаж дважды отмечал
самопроизвольную раскрутку турбокомпрессора второго двигателя на
этапе выбега роторов после окончания цикла, запуска или Х.П. при
наличии отбора воздуха на запуск, при ненажатой кнопке запуска,
которая прекращалась после выключения отбора. Такая ситуация, как
установлено в ходе расследования, могла возникнуть при незакрытии
заслонки постоянного данного давления воздушного стартера СТВ-ЗТ
после запуска из-за попадания под нее постороннего предмета из СКВ.
Обороты раскрутки могли составлять Nвд до 12%. Экипаж не распознал
причину возникновения труднообъяснимой ситуации, указанные признаки
которой, полностью ликвидировались после запуска второй силовой
установки. Как установлено расследованием, факт самопроизвольной
раскрутки являлся признаком неисправности, которая повлияла не
причину возникновения особой ситуации.
В 03.53.40, то есть через 1 мин. 28 сек. после сообщения о
запуске всех двигателей, бортинженер доложил о загорании красной
светосигнальной лампы "Опасные обороты стартера" второго двигателя и
своих безуспешных попытках погасить сигнализацию путем нажатия
кнопки отключения стартера:"... загорелась эта и не отключается, и
не гаснет. Опасные обороты... Стартера воздушного, второго
двигателя... Ну только что, уж после запуска" (см. запись МАРС-БM ).
Каких-либо других объективных признаков момента срабатывания
указанной сигнализации нет.
Загорание лампы произошло из-за раскрутки турбины стартера до
частоты срабатывания центробежного механизма аварийного выключения
стартера (n=49+2% ) вследствие подвода в стартер воздуха под
давлением через неполностью закрытую заслонку постоянного давления
из-за попадания под нее постороннего предмета, вероятно, обломка
разрушившегося рассекателя ВВР агр.5307 АТ второй силовой установки.
Конструктивная схема магистралей СКВ допускает попадание обломков
рассекателей ВВР, а также других элементов конструкции СКВ на вход
стартера двигателя № 2 при подаче воздуха в режиме запуска от ВСУ
или от маршевого двигателя. Можно предполагать, что при запуске
двигателя № 2 под заслонку постоянного давления стартера СТВ-ЗТ
потоком воздуха был занесен фрагмент разрушенного рассекателя ВВР
агр.5307-АТ, что создало условия срабатывания сигнализации "Опасные
обороты стартера" и нерасчетной раскрутки турбины стартера при
наличии постоянного подвода воздуха с высокими термодинамическими
параметрами. Постоянное присутствие давления воздуха на входе
стартера при включении отбора воздуха от двигателя № 2 явилось
следствием изменения конструкции СКВ, выполненного по бюллетеню
№154-3955 БД от 01.03.88 (изменение места установки обратного
клапана 3203Т ).
Следует отметить, что многократные неудачные попытки запусков
двигателей повлияли на функциональное состояние членов экипажа,
несколько изменив его эмоциональный настрой в том плане, что после
упорного достижения цели (запустить двигатели ) любое возникшее в
дальнейшем отклонение от штатной ситуации могло сказаться на выборе
решения по парированию этой ситуации.
КВС и бортинженер обсудили возникшую ситуацию (см. запись
МАРС-БМ ): 'А стартер крутится или нет? А стартер-то выключен? А
стартер-то всё. отключено. Стоит." и приняли решение продолжить
подготовку к полету.
Представляется вероятным, что принятие экипажем: этого решения,
оказавшимся не адекватным в данной ситуации стало возможным по
следующим причинам:
1. Бортинженер, вероятно, полагал о наличии обратного клапана
3203Т, установленного в магистралях системы запуска второго
двигателя перекрывающего подачу воздуха к воздушному стартеру после
окончания запуска, и не знал о выполненной конструктивной доработке
по переносу этого обратного клапана (начиная с самолета 85636 ) в
другое место, благодаря которой обеспечивалось поступление воздуха
под давлением к воздушному стартеру двигателя № 2 после запуска, а
также в течение всего полета при открытии крана отбора воздуха, что
создавало возможную угрозу разрушения СТВ-ЗТ при определенных
условиях. Бюллетенем 154-3955 БД изменение
эксплуатационно-технической документации не требовалось, и поэтому
оно не было внесено в экземпляры РТЭ самолетов Ту-154М до номера
85636 в виде листов изменений и дополнений ЭТД, по которым
летно-технический состав может легко оценивать индивидуальные
особенности конструкции конкретного воздушного судна.
В Иркутском УТЦ и методическом классе летного отряда
отсутствуют схемы конструкции трубопроводов и агрегатов систем
отбора воздуха от двигателей и принципиальные схемы систем
воздушного запуска двигателей, применительно к экземплярам РТ
самолета Ту-154М с № 85636, в том числе № 85656.
Из-за этого, как было выяснено по результатам проведенных
опросов, бортинженеры самолетов Ту-154М авиакомпании "Байкал" имели
устойчивое ошибочное представление о невозможности воздушной
раскрутки турбины стартера СТВ-ЗТ второго двигателя после окончания
запуска.
Будучи уверенным, на основе имеющегося представления о
конструкции, в том, что стартер работает только при запуске, а после
этого подача воздуха для раскрутки стартера не осуществляется,
экипаж, вероятно, посчитал данное срабатывание ложным.
2. Система контроля технического состояния воздушного стартера
в кабине экипажа имеет недостатки. Сигнализация об его опасных
оборотах не отнесена к категории аварийных сигналов, требующих
немедленных действий на всех этапах эксплуатации, а не только при
его запуске (как указано в РЛЭ Ту-154М ). Указания сигнализация не
соответствует требованиям норм летной годности самолетов.
Недостатки сигнализации "Опасные обороты стартера" отмечались
ранее в письме А/О "Авиадвигатель" с требованием решить вопрос о
введении параллельно со световым сигналом звуковой аварийной
сигнализации при раскрутке стартера СТВ-3Т до опасных оборотов,
направленном в АНТК им А.Н.Туполева. "Мер по повышению эффективности
сигнализации не принималось.
Предусмотренный руководящей типовой документацией контроль
отключения воздушного стартера при запуске двигателя по скачку
давления перед СТВ-3Т по указателю бортового манометра является не
эффективным средством оценки технического состояния стартера, так
как не имеет конкретных собственных характеристик, вследствие этого,
носит субъективный характер и не позволяет гарантированно
свидетельствовать о полном закрытии заслонки постоянного давления
стартера после запуска.
Зарегистрированные МАРС-БМ переговоры в кабине экипажа перед
выруливанием и перед занятием исполнительного старта: "А откуда они
могли загореться, ты что?". (КВС ) 'Прогреется,...погаснет'. (КВС );
"...все выключено, воздух не подается.... (Б/И ); "Стартер у тебя
выключен?". (КВС ); "Выключен" (Б/И ) подтверждают то, что КВС и
бортинженер не считали ситуацию опасной. Такая уверенность,
вероятно, подкреплялась еще и тем, что события, связанные со
срабатыванием сигнализации развивались, не влияя никаким образом на
параметры работы двигателя.
3. Руководящая типовая документация самолета Ту-154М и
двигателя Д-30КУ-154 не содержит конкретных рекомендаций по
действиям экипажа при загорании сигнализации "Опасные обороты
стартера" после запуска двигателей. Все признаки ненормальной работы
двигателей, требующие их выключения после запуска (стр.8.1.22, 23,
24, 25 РЛЭ самолета Ту-154М ) не соответствовали такому проявлению
неисправности, которое обнаружил бортинженер после запуска
двигателей (загорание лампы "Опасные обороты стартера" ).
4. Существующая система подготовки летного состава не включает
в себя элементы проблемного обучения, предусматривающие формирование
у экипажа навыков и умений правильно принимать решения в
многообразных условиях эксплуатации, большинство из которых
невозможно учесть заранее и изложить в нормативной и
эксплуатационной документации, регламентирующей летную деятельность.
Указанные факторы не позволили экипажу правильно оценить
степень опасности срабатывания сигнализации "Опасные обороты
стартера" второго двигателя и явились ложной концептуальной основой
при принятии решения, оказавшегося ошибочным.
Сделанный вывод подтверждается результатами физического
моделирования на комплексном тренажере самолета Ту-154М в ЦУМВС
ситуации, связанной со срабатыванием сигнализации "Опасные обороты
стартера" на отдельных этапах полета. Результаты эксперимента
показывают, что при имитации срабатывания сигнализации об опасных
оборотах стартера на разбеге, экипажи, не ознакомленные с
информацией об обстоятельствах данного авиапроисшествия,
своевременно не выключали двигатель и производили взлет с работающей
сигнализацией "Опасные обороты стартера".
Следует учитывать, что экипаж в своей летной практике,
вероятно, не встречался с подобной ситуацией, а информация об
имевших место ранее случаях разрушения воздушного стартера до
сведения членов экипажа не доводилась.
Таким образом, экипаж не идентифицировал отмечаемые им
отклонения в работе системы запуска несрабатывание сигнализации
"Опасные обороты стартера", как отказы или неисправности авиационной
техники, и не принял соответствующих мер по выявлению и устранению
их причин как того требует НТЭРАТ ГА-83 п.4.2.5 НПП ГА-85 п.2.4.14.
Руководящая документация допускает неоднозначное толкование
возможности принятия решения на вылет с неустраненными дефектами
(РЛЭ Ту-154М, НТЭРАТ ГА-83 п.6.5.3. )
После обсуждения возникшей после запуска двигателей ситуации
экипаж принял решение на выруливания со светящейся сигнальной лампой
"Опасные обороты стартера" двигателя № 2.
Анализ возможных случаев раскрутки стартера при неполностью
закрытой заслонке показал, что в реальных условиях эксплуатации не
исключена ситуация, когда после запуска, двигателей заслонка будет
закрыта неполностью, однако малый зазор не приведет к раскрутке
стартера до уровня срабатывания сигнализации при низких режимах
работы двигателей. В этом случае, если взлет выполняется с закрытыми
кранами отбора воздуха от двигателей, то срабатывание сигнализации
также не произойдет. И только при включении отбора воздуха от
двигателей на СКВ после взлета начнется интенсивная раскрутка
стартера, что приведет практически к одновременному срабатыванию
сигнализации и разрушению стартера. Такая аварийная ситуация для
экипажа будет неожиданной и, в силу отсутствия предупредительных
признаков не позволит экипажу принять меры по ее предотвращению, так
как его действия будут регламентироваться рекомендациями по
локализации пожара. Учитывая указанные обстоятельства,
представляется необходимым принять соответствующие конструктивные
меры по обеспечению на самолетах Ту-154М и других типах ВС
всережимной сигнализации, предупреждающей об опасной раскрутке
стартера в соответствии с требованиями НЛГ, предусматривающими
сигнализацию применительно к отказам, приводящим к сложной или
аварийной ситуации.
Выполнив карты предусмотренных контрольных проверок в полном
объеме и получив разрешение от диспетчера старта, экипаж в 03.59
произвел взлет. Взлетная масса воздушного судна составляла 100 кг,
центровка 23.9%, что не выходило за предусмотренные РЛЭ самолета
Ту-154М ограничения.
В 04.03.29 в процессе набора высоты с курсом 298 градусов на
МАРС-БМ зарегистрировано срабатывание в кабине экипажа звуковой
сигнализации (сирены ) о пожаре на воздушном судне. В 04.03.32
бортинженер доложил о пожаре второго двигателя. Время обнаружения и
распознавания аварийного сигнала составило не более 3 секунд.
Как было установлено расследованием, за 3-4 сек. до
срабатывания сигнализации о пожаре произошло нелокализованное
разрушение стартера СТВ-3Т двигателя № 2 с выходом вращающегося
диска турбины из корпуса стартера с оборотами, превышающими 40000
об/мин. Этому предшествовало высокотемпературное разрушение опор
вала турбины, промежуточных зубчатых колес редуктора и вала турбины
из-за нерасчетных условий работы СТВ-3Т, наступивших вследствие
постоянного подвода воздуха под давлением в стартер при открытых
кранах отбора воздуха от двигателей, работающих на режиме, близком к
номинальному, и постоянной раскрутки турбины на высоких оборотах.
Как было установлено по результатам трассологического
исследования, проведенного в ГосНИИ ГА, после выхода из стартера
вращающийся диск турбины СТВ-3Т повредил корпус турбины ППО-40 и,
отразившись от него в направлении оси двигателя, разрушил
трубопроводы подвода топлива к форсункам двигателя, после чего
произошло прекращение подачи топлива к форсункам и остановки
двигателя. В результате нелокализованного разрушения стартера в
отсеке второго двигателя возник пожар вследствие воспламенения
масла, подаваемого для смазки редуктора стартера от маслосистемы
двигателя, и возгорания топлива, вытекавшего из разрушенных
трубопроводов. Это привело к срабатыванию звуковой и световой
сигнализации о пожаре в отсеке второго двигателя.
Анализ переговоров, зарегистрированных МАРС-БМ, позволяет
считать, что после срабатывания сигнализации "Пожар" экипаж
действовал в соответствии с рекомендациями РЛЭ самолета Ту-154М.
Через 7 сек. после срабатывания сигнализации бортинженер доложил о
выключении двигателя № 2, после чего КВС дал команду действовать
согласно руководства и установить боковым двигателям номинальный
режим работы.
Через 29 сек., после срабатывания сирены бортинженер доложил о
пожаре в отсеке второго двигателя и в отсеке ВСУ.
Примечание: Срабатывание сигнализации о пожаре в отсеке ВС
могло произойти в результате проникновения горячих газов через
негерметичную противопожарную титановую перегородку, установленную
между отсеками ВСУ и второй силовой установки.
Проникновению горячих газов могло способствовать разрушение
отдельных элементов алюминиевого крепежа в нижней части
эксплуатационных люков перегородки под воздействием температур и
механических нагрузок (вибрации ) в течение, примерно, 30 сек.
По результатам исследования блоков электромагнитных
распределительных кранов системы пожаротушения было установлено, что
подача огнегасящей смеси могла обеспечиваться в отсек ВСУ и
мотогондолу второго двигателя. Вместе с тем, на основании
переговоров экипажа, зарегистрированных МАРС-БМ, можно предполагать,
что весь объем огнегасящего вещества (первая, вторая, третья
очереди ) был использован для тушения пожара в отсеке двигателя № 2.
Применение всех трех очередей системы пожаротушения не привело
к ликвидации пожара и прекращению срабатывания сигнализации о
пожаре.
Как было установлено, диск турбины стартера пробил обшивку
заднего кожуха камеры сгорания, разрушил с внутренней стороны
наружную оболочку и вышел наружу из двигателя в зоне горизонтальной
плоскости у продольного стыковочного фланца. Образовавшийся разрыв
материала кожуха длиной примерно 1 м обеспечил дополнительную подачу
воздуха в отсек второй силовой установки с начальными параметрами:
температура до 100 С и давление на входе около 2 кг/см, что
существенно снизило эффективность системы пожаротушения и не
позволило локализовать и ликвидировать пожар с использованием всех
трех очередей системы пожаротушения.
Анализ требований НЛГ, материалов огневых испытаний отсеков
двигателей показывает, что современные системы пожаротушения не
рассчитаны на случаи тушения многоочаговых пожаров при разрушении
конструкции корпусов двигателей и нарушении целостности отсеков.
Командир воздушного судна, после того, как экипаж убедился, что
сигнализация о пожаре продолжает работать, принял решение о
производстве вынужденной посадки на аэродроме вылета с курсом
взлета, о чем в 04.05.01 информировал диспетчера службы УВД:
"Иркутск - Подход, 85656, пожар, пожар двигателя № 2, правым
разворотом захожу на посадку". Положение воздушного судна в этот
момент по высоте, боковому и продольному удалению от аэродрома
позволяло выполнить посадку с минимальной затратой полетного времени
именно с этим курсом.
В 04.06.48 бортинженер доложил: "Давление в гидросистеме первой
падает", и еще через 6 сек.: "Давление упало в первой гидросистеме".
В 04.07.29 бортинженер доложил о падении давления во всех
гидросистемах, после чего в 04.07.40 второй пилот сообщил о том, что
самолет не управляется.
Потеря управляемости самолетом произошла из-за падения давления
в гидросистемах вследствие разгерметизации их коммуникаций,
расположенных в силовой установке по левому борту. Причиной
разгерметизация явились механические и термические повреждения
коммуникаций.
Разгерметизация всех трех гидросистем, приведшая к потере
управляемости воздушным судном, стала возможной в результате
конструктивных недостатков схемы прокладки трубопроводов всех
гидросистем на самолете ТУ-154М в одной зоне огнеопасного отсека
второй силовой установки, применения неогнестойких проходников из
материала Д-16Т в соединениях стальных трубопроводах гидросистем и
отсутствия теплозащитных экранов коммуникаций гидросистем.
На самолете Ту-154Б трубопроводы 3-й гидросистемы разведены от
трубопроводов 1 и 2-ой гидросистем, что повышает живучесть
гидросистемы.
Падение давления в гидросистемах вследствие их разгерметизации
не позволило обеспечить выпуск шасси, попытка которого была
предпринята экипажем в 04.07.01 после информации бортинженера о
падении давления в первой гидросистеме. Опоры шасси снялись с замков
убранного положения, но полный цикл выпуска шасси обеспечен не был.
По результатам исследований насосных станций НС-46-2 второй и
третьей гидросистем установлено, что экипаж использовал все
имеющиеся возможности по поддержанию давления в гидросистемах.
Насосные станции в момент авиационного происшествия находились во
включенном состоянии.
После отказа, управления экипаж не располагал возможностью
предотвратить развитие особой ситуации.
В процессе возникновения и развития особой ситуации в полете
экипаж проявил высокий уровень волевых и профессиональных качеств.
Его действия полностью соответствовали ситуации, предотвратить
развитие которой в полёте он не мог.
В момент времени 04.08.06 бортинженер сообщил о прекращении
срабатывания сигнализации "Пожар", которое могло произойти
вследствие разрушения электроцепей питания датчиков - ДПС-1АГ в
отсеке второго двигателя или из-за прекращения пожара. Прекращение
пожара могло произойти вследствие выгорания всего объема поступавших
в зону пожара ГСМ (АМГ-10, масло, керосин ).
В 04.08.38 самолет столкнулся с землей в конфигурации: закрылки
убраны, предкрылки убраны, стабилизатор 0 со следующими параметрами
движения - вертикальная скорость снижения 2-4 м/сек, приборная
скорость 510 км/час, угол тангажа 3-5 градусов, угол наклона
траектории -1-2 градуса и с незначительным правым креном.
В результате столкновения с землей и наземными постройками
самолет полностью разрушился и сгорел, все находившиеся на его борту
пассажиры и члены экипажа погибли.
Для предотвращения аналогичных происшествий предприятиями,
организациями авиационной промышленности и Департаментом воздушного
транспорта проводится следующая работа:
- выполнен разовый углубленный осмотр состояния двигателей на
всех самолетах Ту-154М по специальному перечню смотровых работ;
- внесены в Руководство по летной эксплуатации Ту-154М
добавления по действиям экипажа в случае загорания сигнальной лампы
"Опасные обороты стартера" на всех режимах работы двигателя и на
всех этапах полета;
- на всех самолетах Ту-154М проведена разовая проверка
состояния направляющих лопаток (рассекателей ) воздуховоздушных
радиаторов. Радиаторы, имеющие дефекты отбраковываются;
- введен в действие бюллетень по доработке системы отбора
воздуха и запуска второго двигателя, исключающей попадания
разрушившихся деталей воздуховоздушного радиатора в стартер;
- проводится проверка выполнения мероприятий по повышению
надежностей двигателей Д-30КУ всех модификаций;
- разрабатываются мероприятия, направленные на конструктивные
доработки самолета Ту-154М, исключающие повреждения основных и
дублирующих жизненно важных систем при единичных нелокализованных
разрушениях агрегатов или возникновении пожара, а также по повышению
надежности этих агрегатов.
|
