Авиационные происшествия, инциденты и авиакатастрофы
в СССР и России
факты, история, статистика
 



Катастрофа Ту-154Б Хабаровского ОАО над Сихотэ-Алинем
 
  Тип происшествия:  катастрофа
Дата:  06 декабря 1995 г.
Страна:  Россия
Место происшествия:  Хабаровский край, 50 км. от села Гроссевичи
Тип ВС:  Ту-154Б
Регистрация ВС:  RA-85164
Авиакомпания:  Хабаровский объединенный авиаотряд
Рейс:  3925/3949

подробное описание случая...  |  расшифровка переговоров
 


Описание
Акт по результатам расследования катастрофы самолета Ту-154Б RA-85164 Хабаровского обьединенного авиаотряда, имевшей место 6 декабря 1995 г. в Хабаровском крае.



Принятые в Акте сокращения:

А/П - аэропорт
АТБ - авиационно-техническая база
АТУ - авиационно-техническое училище
ВС - воздушное судно
ВПП - взлетно-посадочная полоса
ВЛУГА - высшее летное училище гражданской авиации
ВИКО - выносной индикатор кругового обзора радиолокатора
ВРЦ - вспомогательный районный центр управления воздушным движением
ГА - гражданская авиация
ГСМ - горюче-смазочные материалы
ДРУ ВТ - Дальневосточное региональное управление воздушного транспорта
ДРЛ СМ - диспетчерский радиолокатор
ЕС УВД - единая система управления воздушным движением
ИТС - инженерно-технический состав
КВС - командир воздушного судна
KB - короткий диапазон радиоволн
КТА - контрольная точка аэродрома
Коснас-Сарсат - международная система поиска и спасения терпящих бедствие судов
КИИ ГА - Киевский институт инженеров гражданской авиации
ЛУ - летное училище
ЛТУ -летно-техническое училище
ЛШУ - летно-штурманское училище
МК - магнитный курс
МЛП - механизм лентопротяжный
МСРП-64 - магнитная система регистрации параметров полета
Мр^:- "oo-oo' -режим максимальной дальности полета
МКР - максимальный крейсерский режим полета
НПП ГА-85 - Наставление по производству полетов ГА
ОЛА ГА - академия гражданской авиации
ОЛР - организация летной работы
ОАО - объединенный авиаотряд
ОЧК - отъемная часть крыла
РЛЭ - руководство по летной эксплуатации
РТЭ - руководство по технической эксплуатации
САХ - средняя аэродинамическая хорда
ФАС РФ - федеральная авиационная служба Российской Федерации

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

06.12.95 г. в 17час.08мин.21сек. UTC (03 часа 08 мин.21сек. 07.12.95 г. по Хабаровскому времени) при выполнении рейса №3949 по маршруту: Южно-Сахалинск - Хабаровск потерпел авиационное происшествие самолет Ту-154Б №85164 Хабаровского объединенного авиаотряда. В результате происшествия погибли все 90 пассажиров и 8 членов экипажа, находившиеся на борту. Расследование авиационного происшествия проведено комиссией, назначенной приказом Председателя Межгосударственного авиационного комитета от 07.12.95г.№31в составе:

Председателя - заместителя Председателя Межгосударственного авиационного комитета - Председателя комиссии по расследованию АП на воздушном транспорте Теймуразова Р.А.
Заместителя председателя - первого заместителя начальника Дальневосточного РУ ВТ Пилипенко В.И.

Членов комиссии:
Заместителя председателя Комиссии МАК Шарова В.П.
Главного специалиста отдела полевого расследования АП Межгосударственного авиационного комитета Рышковского Г.М.
Начальника отдела научно - технического центра Межгосударственного авиационного комитета Чигирева Ю.В.
Начальника ОТЭРАТ ДВТ РФ Гипича Г.Н.
Начальника подотдела расследования АП ДВТ Минтранса РФ Сидорова П.С.
Генерального директора Регионального Государственного предприятия по ИВП и УВД "Дальаэроконтроль" Зиновьева В.Я.
Заместителя генерального директора АНТК имени А.Н.Туполева Кораблева Г.Я.
Начальника бригады эксплуатации АНТК имени А.Н. Туполева Топаза А.И.
Начальника инспекции по безопасности полетов ДВРУ ВТ Будника В.П.
Заместителя начальника Дальневосточного РУ ВТ по ОЛР Юдина В.И.
Заместителя начальника ДВРУ ВТ Баклина В.П.
Заместителя начальника ДВРУ ВТ Мартынова Г.Н.

В расследовании принимали участие представители Генеральной прокуратуры МВД, ФСБ, МЧС РФ и их региональные органы, представители транспортной прокуратуры, администрации, ПВО и ВВС округа Хабаровского края, ДВТ МТ РФ, АНТК им.А.Н.Туполева, Госкомоборонпрома РФ, Гос НИИ ГА, ЛИИ им. Громова, Гос НИИ "Аэронавигация", ЦАГИ им. Н.Е. Жуковского, заводов 400, 411, 24 ГА. Предварительное следствие проводилось Хабаровской транспортной прокуратурой.

Сроки проведения расследования: начало: 07.12.95 г. окончание:

1.ФАКТИЧЕСКАЯИНФОРМАЦИЯ

1.1. История полета

В ночь с 06 на 07 декабря 1995 года (по Хабаровскому времени) экипаж самолета Ту-154Б №85164, принадлежащий Хабаровскому ОАО Дальневосточного РУ ВТ, в составе:
командира ВС Сумарокова В.К.,
второго пилота Ревидовича С.А.,
бортинженера Мороза Г.А.,
штурмана Мартынова А.А.
выполнял рейс №3925/3949 по маршруту: Хабаровск - Южно-Сахалинск - Хабаровск - Улан-Удэ - Новосибирск. Самолет Ту-154Б №85164 в объединенном авиаотряде эксплуатировался по требованиям нормативных документов, своевременно и в полном объеме прошел техническое обслуживание. К последнему полету был подготовлен. Все члены экипажа имели действующие свидетельства специалистов ГА и прошли подготовку к полетам в ОЗП 1995 - 1996 г. Годовые медицинские освидетельствования члены экипажа прошли и по состоянию здоровья были допущены к выполнению полетов без ограничений, Предполетную подготовку к полету по маршруту Южно-Сахалинск - Хабаровск экипаж проходил в а/п Южно-Сахалинск сразу же после прилета из Хабаровска 06.12.95г.

После получения метеоконсультации (погода соответствовала выполнению задания на полет по всему маршруту), экипаж принял решение на вылет. К моменту взлета самолета на его борту находилось 90 пассажиров (из них 84 взрослых и 6 детей), 8 членов экипажа, 6650 кг. груза, почты и багажа. Заправка самолета составляла 15100 кг. Авиакеросина ТС-1 (по данным средств объективного контроля), центровка 25% САХ, взлетная масса 82600 кг что не выходило за пределы ограничений установленных РЛЭ. В 16час.43мин. (здесь и далее время по UTC) экипаж произвел взлет из а/п Южно-Сахалинск и взял курс на Хабаровск. На эшелоне 10600 м. самолет вошел в правый крен и разворот вправо, начал резко снижаться и в 17час. 08мин. 21 сек. столкнулся с землей и полностью разрушился.

Место авиационного происшествия находится на удалении 274 км.- с азимутом 98° от КТА аэродрома Хабаровск на высоте 820 м.над уровнем моря.

1.2 Телесные повреждения.

телесные повреждения экипаж пассажиры прочие
со смертельным исходом 8 90 Нет
серьезные нет нет Нет


В результате авиационного происшествия погибло 8 членов экипажа, 84 взрослых пассажира и 6 детей в возрасте от 2 до 12 лет. В процессе судебно-химического исследования в крови погибших не обнаружено алкоголя, наркотических веществ и кар-боксигемоглобина.

1.3 Повреждение воздушного судна.

В результате авиационного происшествия самолет полностью разрушен на многочисленные фрагменты.

1.4. Прочие повреждения.

Вследствие столкновения самолета с деревьями хвойных и лиственных пород выбита просека длиной более 6О метров и максимальной шириной 60 метров на территории заказника.

1.5 Сведения о личном составе.

1.5.1 Данные об экипаже.

Командир воздушного судна.
1. Сумароков Виктор Константинович.
2. Год рождения 1949 .
3. Пилот 1го класса ГА.
4. Срок действия свидетельства до 06.10.96г. Имеются соответствующие отметки о допуске к полетам.
5. Образование высшее, закончил Бугурусланское ЛУ в 1970 г., ОЛА ГА в 1978 г.
6. Минимум А (60х800) для посадки, взлет 400 м.
7. Общий налет- 12225 часов, из них на самолете Ту-154 5054 часа, в качестве КВС - 3974 часа.
8. Время работы в день АП - 07 час. 20 мин., из них летное время - 01 час. 25 мин.
9. Авиационных происшествий и инцидентов в прошлом не имел.

Второй пилот.
1. Ревидович Станислав Александрович.
2. Год рождения 1952 г.
3. Пилот 1-го класса ГА.
4. Летное свидетельство - срок действия свидетельства до 04.04.96 г. Имеются сответствующие отметки о допуске к полетам.
5. Образование высшее, закончил Омское ЛТУ в 1975 г., ОЛА ГА в 1991 г.
6. Общий налет- 10294 часа, из них на Ту-154 -1620 часов.
7. Время работы в день АП - 07 час. 20 мин., Из них летное время - 01 час. 25 мин.
8. В прошлом имел инцидент - выкатывание за пределы ВПП в 1994 г. В а/п Иркутск.

Штурман.
1. Мартынов Александр Алексеевич.
2. Год рождения 1963 г
3. Штурман 2-го класса ГА.
4. Летное свидетельство - срок действия свидетельства до 27.04.96 г. Имеются соответствующие отметки о допуске к полетам.
5. Образование высшее. Закончил Кировоградское ВЛУ ГА в 1989 г.
6. Общий налет - 5008 часов, из них на Ту-154 - 1990 часов.
7. Время работы в день АП - 07 час. 20 мин., Из них летное время - 01 час. 25 мин.
8. Авиационных происшествий и инцидентов в прошлом не имел.

Бортинженер.
1. Мороз Григорий Алексеевич.
2. Год рождения 1965 г.
3. Бортинженер 3-го класса ГА.
4. Летное свидетельство - срок действия свидетельства до 26.12.95 г. Имеются соответствующие отметки о допуске к полетам.
5. Образование высшее, закончил КИИ ГА в 1991 г.
6. Общий налет - 1816 часов, из них на Ту-154 - 1816 часов.
7. Время работы в день АП - 07 час. 20 мин., из них летное время - 01 час. 25 мин.
8. Авиационных происшествий и инцидентов в прошлом не имел.

1.5.2 Данные о персонале наземных служб.

Авиационное происшествие не связано с действиями наземных служб.

1.6 Сведения о воздушном судне:

1. Самолет Ту-154Б RA - 85164, заводской номер 76А164, изготовлен Куйбышевским АПО 30.07.76 г.
2. Налетал с начала эксплуатации 30001 час. 25 мин., произвел 13801 посадку.
3. Имел четыре ремонта, последний 23.09.91 г. на заводе №400 ГА, после чего налетал 541 1 час.01 мин. и произвел 2508 посадок.
4. Последнее периодическое техническое обслуживание было выполнено 01.12.95 г. ИАС Хабаровского ОАО по форме Ф-2+ замена двигателей №1 и №2 + дополнительный объем работ для эксплуатации самолета до отработки межремонтного ресурса в пределах назначенного ресурса 35000 часов, 15000 полетов в течение 20 календарных лет. Карты-наряды №237Т от 04.11.95 г. и №354Т от 29.11.95 г.
5. Последнее оперативное техническое обслуживание было выполнено 07.12.95 г. в АТБ а/п Южно-Сахалинск по форме Ф А-1 + 0В. Карта-наряд №72 от 07.12.95 г.
6. Перед последним вылетом самолет и его двигатели имели заправку кондиционным ГСМ : топливом - 15200 кг., гидросмесью АМГ-10 в количестве 57 литров, двигатели маслом МК-8П в количестве 84 кг. в двигателях и 8 кг. в ВСУ ТА-бА.
7. Взлетная масса самолета составляла 82600 кг., центровка 25% САХ что не выходило за пределы требований РЛЭ.
8. В процессе подготовки к рейсу 06.12.95 г. и в ходе его выполнения замечаний по работе авиатехники не было.
Техническая эксплуатация ВС осуществлялась в соответствии с требованиями нормативных документов.

1.7 Метеорологическая информация.

Прогнозируемая погода на аэродромах вылета и посадки была следующая: Южно-Сахалинск (UHSS) ТАФ 1601 ветер 010-08 м/сек, видимость более 10 км.., 5-7 октантов значительной средней облачности с высотой нижней границы 3000м, слабая турбулентность вне облаков с нижней границей слоя 210м, временами с 16 до 24 часов (время местное) видимость 2000м, ливневой снег, низовая метель со снегом, вертикальная видимость 90 метров. Хабаровск (UHHH) ТАФ'1601 ветер 360 - 06 м/сек, видимость более Юкм до 4 октантов разбросанной кучево-дождевой облачности с высотой нижней границы 2100м. Временами с 16 до 01 час. (время местное) видимость 2500м, ливневой снег. Прогноз ветра и температура по высотам составляла по маршруту: Южно-Сахалинск - Хабаровск на уровне 200 гПа (11200м) ветер 270 - 40 км/час, температура -55°С. На уровне 300 гПа (8700 м) ветер 270° 40 км/час., температура -60°С.

Фактическая погода на аэродромах вылета и посадки: Южно-Сахалинск (UNSS) ИТС за 1бчас.00мин. и 16час.30мин. Ветер 360°, .08м/с.ек. ?^HM.QCTb.6QA&e.J.OK.M..).jH.e:T?yiaiecweH"0fi (сохранен оригинальный текст акта - прим. Олег Колошин) облачности.-тем-пература - 3°С, точка росы - 5°С. Давление 1О1О гПа, коэффициент сцепления 0,35. Южно-Сахалинск (UHSS) ИТС за 17час.00мин ветер - 360°, 08 м/сек. Видимость 8км. Слабый ливневой снег. Разбросанная кучево-дождевая облачность до 4 октантов с высотой нижней границы 900 м. Температура - 4°С. Точка росы - 5°С. Давление 101 1гПа. Коэффициент сцепления - 0,35. Хабаровск (UHHH) ИТС 17час.00мин. Ветер - 360° 2 м/сек. Видимость более Юкм. Слабый ливневой снег. 5-7 октантов значительной средней облачности. Температура -13°С. Точка росы -14°С. Давление 1019 гПа. Коэффициент сцепления 0,55.

Штормовых оповещений и предупреждений в а/п Южно-Сахалинск и Хабаровск не поступало. Полет по маршруту проходил в простых метеоусловиях, в малоградиентном барическом поле при слабом ветре во всем слое от земли до уровня полета. Особых явлений погоды согласно данных Хабаровского и Токийского метеоцентров, и, в частности, обледенения не отмечалось. Анализ записи бортовых самописцев режимов полета показал отсутствие ветровых возмущений, струйных течений и других опасных метеоявлений в процессе полета.

1.8. Данные о средствах связи, навигации и УВД.

Аэропорт Южно-Сахалинск оснащен: УКВ радиостанцией "Спрут-1", KB радиостанцией "Береза", УКВ радиопеленгатором АРП-75, радиотехнической системой ближней навигации РСБН-4Н, диспетчерским радиолокатором ДРЛ - СМ. ВРЦ Советской Гавани оснащен УКВ радиостанцией "Баклан-РН". KB радиостанцией "Береза", УКВ радиопеленгатором АРП-7С. Радиолокаторные позиции повреждены 08.11.95 г., после урагана в строй не введены. Отсутствие радиолокационного контроля в Сов. Гаванском ВРЦ сообщено НОТАМ Б-2587/95, однако не были приняты меры по использованию имеющихся в ПВО и авиации ВМФ радиотехнических средств для УВД. Соответствующее решение было принято в процессе расследования авиационного происшествия. Хабаровский РЦ №2 оснащен УКВ радиостанцией "Спрут-1", радиотехнической системой ближней навигации РСБН-4Н, трассовым радиолокатором 1РЛ-139-2, вторичным радиолокатором "Корень-АС", аппаратурой отображения радиолокационной информации "Строка-2". Имеющиеся радиотехнические средства а/п Хабаровск диспетчерским составом при выполнении данного рейса использовались не в полном объеме (РСБ1-1, Режим НРЗ обзорного радиолокатора).

Состояние радиотехнического обеспечения и УВД на исход последнего полета самолета Ту-154Б №85164 влияния не оказало, однако выход из строя радиолокационных средств а/п Сов. Гавань и неполное использование, диспетчером Хабаровска возможностей своих радиотехнических средств не позволило объективно определить место пропадания отметки от самолета на ВИКО и существенно затруднило поиск ВС. Магнитофонная запись переговоров диспетчер - экипаж в а/п Южно-Сахалинск проведена неудовлетворительно. На кассете 2 канал 4 привязка выполнена по местному времени, а на другой кассете привязка по времени отсутствовала. Отсутствие магнитофонной записи переговоров диспетчер - экипаж в ВРЦ Сов. Гавани из-за отказа системы автоматического перехода на резервный магнитофон после окончания записи на основном магнитофоне усложнило поиск потерпевшего катастрофу ВС. В основном радиотехническое оборудование в Хабаровском и Южно-Сахалинском центрах УВД работает с продленным ресурсом. Оповещение диспетчерами служб о потере связи с самолетом и объявлении сигнала "тревога" проведено с опозданием до 25 минут. Дальневосточным РУ ВТ не согласована с "Дальаэроконтроль" инструкция по организации и проведению поисковых и аварийно-спасательных работ Хабаровского авиапредприятия.

Руководство ГП "Дальаэроконтроль" не приняло своевременных мер по привлечению к работе ЭРТОС Хабаровска для оказания помощи диспетчерам ВРЦ Сов. Гавани после выхода из строя радиолокатора Советской Гавани. При обеспечении рейса №3949 отсутствовала надежная связь между диспетчерами УВД Южно-Сахалинска и Советской Гавани. Магнитофонная запись канала связи в Хабаровском диспетчерском пункте ПВО "Дуб" не проводилась. Аэропорты Южно-Сахалинск Хабаровск, ВРЦ Советской Гавани, Хабаровский ^' .) РЦ №2 оснащены радиотехническими средствами, которые в достаточной мере обеспечивают безопасность полетов при УВД. Вместе с тем, работающая часть РТС с продлённым рёсурсом) при KOMПЛЕKCHOM их использовании совместно с органами ПВО 1 позволяло контролировать полет самолета Ту-154 №85164 06.12.95 года на всю глубину полета от Южно-Сахалинска от Хабаровска.

1.8 Данные об аэродроме.

Авиационное происшествие произошло вне аэродрома.

1.10 Бортовые самописцы.

Для регистрации полетной параметрической речевой информации на самолете Ту-154Б №85164 были установлены: система МСРП-64 в составе МЛП-14-5 и МЛП-14-6, бортовой магнитофон МАРС-БМ и регистратор К-3-63. После авиационного происшествия лентопротяжный механизм МЛП-14-5 найден среди обломков ВС. Корпус накопителя разбит по технологическому сочленению. Обе части найдены раздельно, на расстоянии одного метра друг от друга. Корпус смят в вертикальной плоскости. Внутренние элементы конструкции имели значительные деформации и разрушения. Пленка имела множественные разрывы, что позволило провести дешифрирование информации на конечном участке полета только фрагментарно. Лентопротяжный механизм МЛП-14-6 разбит. Сохранилась панель лентопротяжного механизма с одной кассетой. Вторая кассета отсутствует. В месте падения панели находились многочисленные обрывки пленки.

На сохранившейся кассете пленка имела порывы, что позволило провести дешифрирование информации тоже только фрагментарно. Корпус бортового магнитофона МАРС-БМ разломан по технологическому сочленению. Информация на носителе сохранилась. Регистратор К-3-63 полностью разрушен, его носитель информации не сохранился. Данные расшифровки записи бортовых систем регистрации параметров полета и внутрикабинных переговоров членов экипажа были использованы в анализе причин АП. Анализ указанной информации показал, что в полете, начиная со времени 16час.51мин. имеет место нарастание возмущающего момента по крену вправо.

1.11 Сведения об обломках при ударе.

При столкновении ВС со скальной породой с вертикальной скоростью около 300 м/сек. с углом тангажа на пикирование около 70° самолет полностью разрушился.

1.12 Действия аварийно-спасательных и пожарных команд.

При выполнении рейса экипаж самолета в 17час.00мин. доложил в ВРЦ Сов. Гавани о своем местоположении (Точка в море "Пролив - пять") и расчетное время входа в зону ответственности УВД аэродрома Хабаровск (в 17час.11мин.) на что получил разрешение диспетчера ВРЦ. Это был последний сеанс связи экипажа. В 17час.11мин. экипаж самолета на связь с диспетчером РЦ Хабаровска не вышел, сигнал о бедствии не подавал, на аварийной частоте 121,5 мгц не прослушивался. В 17 час.15мин. диспетчер УВД района аэродрома Хабаровск установил факт отсутствия радиосвязи с бортом. В период с 17час.28мин. - 17час.40мин. в аэропорту Хабаровск был объявлен сигнал "тревога" и об авиационном происшествии были оповещены все взаимодействующие организации.

В 17 час.42 мин. было дано указание о подготовке к вылету на поиск экипажу самолета Ан-26. В 18час.45мин. самолет Ан-26 №26562 вылетел в район поиска. Следует отметить что оповещение поисково-спасательных служб было дано с задержкой по времени в 25мин., а вылет поискового самолета Ан-26 произведен с задержкой 20мин. от норматива. В 18 час.59 мин. на поиск вылетел самолет Ан-12 (ВВС). Указанные самолеты осуществляли поиск в ночное и утреннее время. В 23 часа 20мин. (в светлое время суток) к поискам подключились вертолеты Ми-8 Хабаровского РУВТиМЧС.

Первоначально район поиска был ориентирован на представленную ЕС УВД географическую координату пропадания радиолокационной отметки от самолета №85164 8° 20' С.Ш. и 137° 00' В.Д. В период с 7 по 10 декабря 1995 года поисковые работы в этом районе не увенчались успехом. По решению комиссии 10 декабря были проведены специальные экспериментальные работы по оценке радиолокационной, "видимости" на экранах радиолокаторов служб УВД и ПВО по маршруту Южно-Сахалинск - Хабаровск. Оценка показала, что около половины указанного маршрута радиолокационные средства служб УВД не контролируют, а диспетчерский состав все возможные режимы работы РТС для обнаружения ВС не использует.

В связи с этим комиссией был сделан вывод о том, что самолета период с 17 час.00 мин. 17 час.11 мин. службами УВД не наблюдался (интервал времени в течении которого могла развиваться аварийная ситуация). Дальнейший анализ координат места АП базировался на информации, представленной службами ПВО, из расчета возможных траекторий полета самолета №85164 в диапазоне времени с 17 час.00 мин. (доклад экипажа о проходе контрольного пункта "Пролив - пять" ) и до 17 час.11 мин. (отсутствии доклада н.п. Дагды), находящихся как над морем/так и над сушей материка. Анализ также показал, что наиболее достоверной о последней радиолокационной отметке от самолета №85164 явилась информация поста ПВО "Князеволконское" за 17 час.10 мин. в географической точке с координатами 48° 02'30" С.Ш. и 38° 48' В.Д. На этот район поиска были сориентированы экипажи поисковых воздушных судов. Предполагаемое место АП представляет собой горную местность заказника, поросшую хвойными и лиственными породами деревьев с отсутствием вблизи каких-либо населенных пунктов.

18 декабря 1995 г. экипажем вертолета Ми-8 авиакомпании "Восток" обнаружено место падения самолета по отличительному цвету грунта, выброшенному при ударе ВС о землю, в точке с координатами 48° 08'32."С.Ш. и 138° 50'38"В.Д. Столкновение самолета с земной поверхностью произошло на склоне горы Бо-Джауса (высота над уровнем моря 820 метров). Угол наклона траектории составлял около 70° на пикирование, вертикальная скорость ВС достигала 300 м/сек. Такой уровень кинетической энергии и параметров полета при столкновении ВС со скальным грунтом привел к полному разрушению самолета и гибели всех находящихся на борту людей.

Малая величина обломков и наличие снежного покрова затруднили поиск ВС. В процессе поисковых работ по расчетному маршруту полета самолета и в местах его вероятного падения проводилась аэрофотосъемка с самолет Су-24 МР (ВВС), Ан-ЗО (ВВС), Ту-134 (МЧС), а также аэрокосмическая съемка. Кроме того выполнялись специальные полеты по информации сейсмостанции, сигналов охотников и других очевидцев, якобы слышавших взрыв или наблюдавших падение ВС. Результаты вышеперечисленных работ отрицательные. В процессе расследования подтверждена неэффективность космической связи КОСПАС-САРСАТ в приеме аварийных сигналов и передаче их на пункты приема информации.

Длительный поиск места падения ВС и организация проведения поисково-спасательных работ в сложившейся ситуации на последствие авиационного происшествия влияния не оказали.

1.13 Данные о выживаемости пассажиров и членов экипажа при авиационном происшествии.

Все 90 пассажиров и 8 членов экипажа погибли при разрушении ВС.

1.14 Информация об организации и административной деятельности.

Хабаровский объединенный авиаотряд подчинен в административной деятельности Дальневосточному региональному управлению воздушного транспорта.
Свидетельство эксплуатанта №171 Хабаровскому ОАО на право выполнения перевозок пассажиров, груза и багажа на внутренних и международных авиалиниях выдано ДВТМТ РФ 01.06.93 г., действительно по 01.06.95 Г. и продлено до 26.05.96 г.
Последняя периодическая сертификационная проверка ОАО проведена 23-27.10.95 г. ДРУ ВТ, при этом недостатков по летной и технической эксплуатации самолетов типа Ту-154 при проверке не выявлено.
Свидетельство №1854 о государственной регистрации ВС Ту-154Б RA - 85164 заводской номер 76А164 выдано 1 1.1 1.94 г. ДВТ МТ РФ.
Удостоверение №ДВ-212 о годности ВС к полетам выдано ДРУ ВТ 15.12.94г. Срок годности удостоверения до 19.09.96 г.

В период с 23 по 30 марта 1996 года комиссией ФАС была проведена проверка деятельности Дальневосточного РУ ВТ и действующих на его территории эксплуатантов воздушного транспорта.
В сфере ведения ДРУ ВТ находится 18 авиакомпаний, из них 8 государственных, 3 акционерных и 7 частных, а также 60 авиапредприятий общего назначения. В Дальневосточное РУ входит 4 аэропорта федерального значения (Хабаровск, Благовещенск, Владивосток и Южно-Сахалинск), имеющих международный статус, 18 региональных и 43 местных аэропорта. С 1990 г. из-за спада авиационных перевозок прекратили деятельность 54 аэропорта.
Проверкой выявлен ряд существенных недостатков в подготовке персонала РУ н авиапредприятий в плане организации летной работы и обеспечения безопасности полетов (60% аппарата управления не прошли специальную подготовку, аттестовано 28 специалистов или 60% прошедших подготовку). Практически не аттестованы руководители Хабаровского ОАО, АО "Владивостокавиа", аэропортов Южно-Сахалинск, Оха и Зональное.

Более тяжелая ситуация сложилась с подготовкой специалистов по расследованию АП и инцидентов. В течение последних трех лет из-за сложного финансового положения авиапредприятий ДРУ ВТ полностью прекратилось обучение специалистов на курсах расследователей при МГТУ. Из 370 специалистов, допущенных к расследованию АП, специальные курсы закончили только 24, что составляет менее 7%, а действующие сертификаты имеет всего 21 сотрудник (результаты проверки в Акте комиссии ФАС РФ).
Главной инспекции по безопасности полетов ФАС предложено оказать помощь ДРУ ВТ в устранении отмеченных недостатков и доложить о ходе работы в данном направлении на очередном заседании Совета по безопасности полетов.

В процессе расследования АП были проведены:

1. Натурная выкладка крыла, его механизации и системы управления ВС. В результате исследования (см. "Заключение по результатам экспертного исследования разрушенных элементов конструкции самолета Ту-154Б №85164") установлено, что разрушения планера ВС в полете не было, механизация крыла и стабилизатор находились в полетном положении. Шасси убрано. По сохранившейся информации МСРП-64 и Марс-БМ, на найденных после авиационного происшествия агрегатах, узлах и деталях системы управления самолетом признаков её отказа в полете нет.

2. В связи с ранее имевшей место трещиной верхнего пояса второго лонжерона ОЧК правого крыла самолета №85164, выявленной и отремонтированной при последнем ремонте ВС, проведен разовый осмотр со вскрытием панелей баков №3 силового набора на самолетах №85162 и №85192, имевших аналогичные трещины и отремонтированных по аналогичной технологии. После ремонта самолеты налетали 3765 и 4307 часов. Трещин на замененных элементах нет. В соответствии с результатами расчетов АНТК им. А.Н. Туполева и ГОС НИИ ГА, согласованными с ЦАГИ, наличие продольных трещин в верхнем поясе второго лонжерона на всем размахе ОЧК практически не снижает прочность и жесткость крыла самолета Ту-154Б.

3. На основе данных МСРП-64 проведен анализ работоспособности систем управления ВС, АБСУ-154 сер.1-1 и взаимодействующих систем самолета (см. "Результаты анализа.....").
Установлено, что система управления самолетом (продольного, поперечного и путевого), автоматическая бортовая система управления АБСУ-154 сер. 1-1 и взаимодействующие системы в течении всего аварийного полета признаков неисправностей не имели.
По системе управления элерон-интерцепторами выявлены отклонения от ТУ регулировочного характера (см. раздел 2 "Анализ").

4. Выполнен схемный анализ вероятных отказов топливной системы самолета, связанных с несимметричной выработкой топлива, и их влияния на поперечную устойчивость и управляемость ВС, (см. заключение ГОС НИИ ГА и АНТК им. А.Н. Туполева).

5. Проведено моделирование в ЦАГИ последнего полета самолета №85164 на основе информации МСРП-64 (см. отчет экспертов ЦАГИ и ЛИИ), которое показало, что аэродинамические характеристики ВС соответствовали заданным и разрушения ВС в полете не было.

6. Проведены наземные и летные испытания самолета-аналога Ту-154 №85156 с несимметричной выработкой топлива из крыльевых баков (см. отчет ГосНИИ ГА, ЛИИ, АНТК им. А.Н.Туполева, ГосНИИ "Аэронавигации").

На основании проведенных исследований и анализа метеоусловий были отвергнуты версии причин возникновения возмущающего момента по крену в полете, связанные с несимметричным отклонением закрылков, предкрылков, средних и внутренних интерцепторов, с несимметричным обтеканием левого и правого полукрыльев из-за нарушения их прочности и жесткости, а также версии, связанные с атмосферными воздействиями на самолет (порывы ветра, турбулентность, струйные течения и т.п.).

Дальнейший анализ основан на реализации версии, связанной с несимметричной выработкой топлива из крыльевых баков (см. отчет рабочей группы расчета и анализа).

2. АНАЛИЗ

6 декабря 1995 экипаж Хабаровского объединенного отряда в составе КВС Сумарокова В.К., второго пилота Ревидовича С.А., штурмана Мартынова А.А., бортинженера Мороз Г.А. и 4-х бортпроводников был запланирован на выполнение пассажирского рейса 3925/3949 по маршруту Хабаровск - Южно-Сахалинск - Хабаровск -Улан-Уде - Новосибирск на самолете Ту-154Б-1 №85164.
Вылет из Хабаровска первоначально намечался в 06 ч 45м (здесь и далее время по UTC, если не оговорено особо). Предварительная подготовка экипажем была проведена 03.10.95 г., предполетная - в день вылета в период 05 ч 15 мин - 06 ч 45мин.
Экипаж прошел все виды проверок в полном объеме и был готов к выполнению полетного задания. Самолет №85164 прошел требуемые формы техобслуживания, был заправлен кондиционным топливом (22500 кг по топливомерам).

В связи с ухудшением метеоусловий в аэропорту посадки Ю.Сахалинск (видимость 1800 м, вертикальная видимость 120 м, ливневый снег) вылет был перенесен на более поздний срок и экипаж был направлен в профилакторий а/п Хабаровск, где отдыхал в период от 08час.00мин. до 12час.30мин. В 12час.30мин. экипаж вновь прошел стартовый медконтроль и получив метеоданные а/п Ю.Сахалинск, позволяющие принять решение на вылет, в 13час.38мин. произвел взлет. Взлетный вес и центровка самолета не выходили за пределы ограничений, установленных РДЭ Ту-154Б.

Взлет, набор высоты, полет по маршруту, снижение и заход на посадку проходили без отклонений. В 14час.34мин. экипаж совершил нормальную посадку в а/п Ю.Сахалинск.
Следует отметить, что набор высоты выполнялся на постоянной скорости по прибору 550 км/час вплоть до достижения высоты эшелона 10100 м, что является усреднением рекомендованных РЛЭ Ту-154Б режимов набора Мд и Мкр.

Примечание: Анализ расшифровки средств объективного контроля 6-ти рейсовых полетов показал, что применение указанного "гибридного" режима набора высоты практикуется в ХОАО. Аналогичный режим был применен и в последнем полете после взлета в а/п Ю.Сахалинск. Указанное отклонение от РЛЭ на безопасность полета влияния не оказало.

В процессе набора высоты самолет после уборки шасси и механизации крыла был сбалансирован в поперечном канале отклонением штурвала на 12-15° (элероны при этом отклонены на 2° -2,5°) против левого крена. На высоте 3900 м при этом балансировочном положении штурвала была включена АБСУ-154 в режим стабилизации курса и тангажа, и в процессе дальнейшего набора высоты элероны плавно отклонялись автоматической системой управления с выдерживанием нулевого крена при неизменном исходном положении штурвала и к моменту выхода самолета на крейсерский режим достигли значения 4° (против левого крена). Анализ предыдущих полетов самолета №85164, а также последнего (аварийного) показывает идентичность характера боковой балансировки этого самолета, когда по мере набора высоты потребное отклонение элеронов для предотвращения левой "валежки" увеличивается достигает 3°...5° (см. Рис 1) к моменту выхода па эшелон, что эквивалентно отклонению штурвала вправо на 20...30" и превышает допустимое по РТЭ 154Б (+12,5").

Примечание: Система поперечного управления самолета Ту-154 сконструирована таким образом, что отклонение элеронов формируется на основе суммирования сигналов от хода штурвала и рулевого агрегата РА-56, являющегося исполнительным механизмом АБСУ-154. Таким образом, при полетев автоматлическом режиме отклонения элеронов некоррелируется непосредственно с отклонением штурвала.

Стоянка самолета в а/п Ю.Сахалинск длилась около 2-х часов. Самолет был обслужен по оперативной форме, при этом дозаправка топлива не производилась. Загрузка самолета составила 90 пассажиров, 8 членов экипажа, 6650 кг багажа и груза, топливо - 15200 кг (по данным МСРП-64). Взлетный вес составил 82600 кг, центровка 25% САХ. , что не выходило за установленные ограничения.
Экипaж пpинял решение о вылете и в 16.43 (02 ч 43м 7 декабря 1996 г. по Хабаровскому времени) произвел взлет.
При подготовке к взлету КВС распределил обязанности в экипаже "Пилотирование справа, связь слева".
Взлет выполнялся с магнитным курсом 12° на номинальном режиме работы двигателей, топливная система - в режиме "Автомат". Набор заданной высоты 10600 м осуществлялся на постоянной скорости 550 км/час по прибору с левым разворотом и выходом на трассу Ю.Сахалинск-Хабаровск (см. Рис.2). В 16час.49мин.49сек. на высоте 6800м АБСУ-154 была включена в режим стабилизации курса и тангажа (см. Рис.3).

В процессе набора высоты на записи речевого самописца МАРС-БМ (16час.49мин.37сек. - 16час.50мин.12сек.) прослушивается диалог КВС и бортинженера, связанный с оценкой расхода топлива по группам баков, и заканчивается следующими фразами: Б/И "Давай слева отработаем" - КВС "Давай". Необходимо отметить, что к моменту включения автопилота исходное потребное отклонение штурвала для парирования левой "валежки" достигло значения около -30°. Можно предполагать, что КВС еще до включения автопилота отметил значительную несимметрию самолета (расход штурвала более чем вдвое превышал допустимый уровень, резервы триммирования в поперечном канале исчерпаны) и задал бортинженеру вопрос "Как там по группам?", на что бортинженер ответил "Нормально".

Возможно, что в связи с указанными обстоятельствами у экипажа сложилось решение осуществить несимметричную ручную перекачку топлива для обеспечения приемлемой балансировки по крену. К этому моменту запас топлива на самолете составлял 13.300 кг и оно, вероятно, было распределено следующим образом: бак №1 - 3300 кг, баки №2 -3300 кг, баки №3 - 6700 кг. Не исключено, что при этом показания топливомеров левой группы баков на 500-400 кг превышали значения по правой группе (по бакам №2 и №3 соответственно).

Примечания: 1. РЛЭ Ту-154Б не предусматривает применение режима корректировки поперечной балансировки самолета методом раздельной перекачки топлива из крыльевых баков и не содержит соответствующих процедур. РЛЭ не содержит прямого запрета на применение указанного режима. В то же время предусматривается соответствующий контроль топливной системы при ее работе в автоматическом режиме с учетом функционирования автомата выравнивания. РЛЭ предписывает в случае обнаружения несимметричной выработки топлива из очередных баков (№№2 и 3) перейти на ручное управление с целью корректировки процесса перекачки. Допуски на неравномерность выработки топлива по симметричным топливным бакам составляют:
- для баков №2 350 кг + 150 кг
- для баков №3 300 кг + 100 кг
Погрешности измерения топлива бортовыми топливомерами составляют: по бакам №2 +440кг., по бакам №3 + 260 кг.

2. Анализ записей средств объективного контроля предыдущих 5-й полетов самолета №85164 свидетельствует, что в 2-х из них осуществлялась перекачка топлива с целью перебалансировки самолета:
- полет 11 ноября 1995 г по маршруту Омск-Чита. На режиме крейсерского полета под автопилотом в течение 12 мин балансировочное отклонение элеронов изменилось с - 3,7° до +1° ; - полет 11 ноября 1995 г по маршруту Чита-Хабаровск. На режиме крейсерского полета под автопилотом в течение 16 мин. балансировочное отклонение элеронов изменилось с -3,4° до +0,8° ,
В этих полетах количество топлива перед вылетом составляло 30,8 т и 24,2 т соответственно и перекачка топлива по программе, вероятно, осуществлялась из баков №2.

С момента времени примерно 16 час.51 мин. (см. Рис.З) на записи параметров, индицирующих ход рулевого агрегата РА-56 элеронов и соответствующее перемещение правого элерона, наблюдается их отклонение на левый крен при неизменном положении штурвала, что свидетельствует о возникновении и плавном нарастании правого кренящего момента. В момент времени 16час.51мин.45сек. отклонение штурвала с помощью электротриммирования в поперечном канале было уменьшено на 7°, а к 16час.56мин.30 сек. штурвал был установлен в положение 15...20° (вправо).

Примечание: РЛЭ Ту-154Б запрещает применение триммирования по всем каналам управления при работе АБСУ в режиме автоматической стабилизации. Указанное нарушение РЛЭ на характер возникновення и развития особой ситуации в данном полете влияния не оказало, однако, учитывая проявления аналогичных нарушений и в других проанализированных полетах, необходимо принятие действенных мер по их исключению.

К этому моменту разница топлива между баками правого и левого полукрыла по показаниям топливомеров с учетом их суммарной погрешности могла быть минимальной в пределах допусков. Об этом может косвенно свидетельствовать фраза, принадлежащая бортинженеру за 1/2 минуты до этого: "Так, подкачка выровнялась", идентифицированная 8-ю из 19 экспертов по расшифровке звуковой информации МАРС-БМ. Перекачка топлива из левой группы продолжалась и к моменту 17час.06мин, шток рулевого агрегата элеронов РА-56 встал на упор при этом отклонение элеронов составило - 4,3° (на левый крен).

Примечание: В период 16час.50мин. - 17час.02мин., когда самолет совершал эволюции (подвороты на трассе с кренами менее 15° с изменением начального курса с 310° до 290°) контроль неравномерности распределения топлива по группам баков был затруднен из-за неустойчивых показании топливомеров.

В 16 час.54мнн.30сек. самолет вышел на эшелон 10600м и продолжал полет на этой высоте на скорости 540-550 км/час (М =. 0,85). Через минуту экипаж доложил службе УВД Ю.Сахалинска о занятии эшелона и получил указание перейти на связь с ВРЦ УВД Сов.Гавань. В 17час.00мин экипаж доложил свое место "Пролив 5" (точка в море - удаление до береговой черты материка 70 км) и время следующего пункта доклада (17час.1 1мин "Дагды"). После этого сеанса экипаж на связь больше не выходил.

Учитывая отсутствие в перечне параметров, регистрируемых МРСП-64 на самолете Ту-154Б, показателей, характеризующих распределение топлива по группам баков (регистрируется лишь суммарный остаток топлива во всех баках и мгновенный расход топлива каждым из 3-х двигателей), представляется необходимым с помощью косвенных расчетных методов провести оценку возможных вариантов перекачки топлива и соответствующих возмущающих моментов по крену. Известно, что топливная система самолета Ту-154Б сконструирована таким образом, что при ее работе в автоматическом режиме автомат выравнивания вступает в работу при достижении значений "вилки" в показаниях топливомеров баков №2 - не выше 500кг., баков №3 - 400кг. Учитывая реальные погрешности топливомеров по группам баков (см. выше) фактическая "вилка" по распределению топлива может достигать в этом случае 1400кг. по бакам №2 и 900кг. по бакам №3. Для более точной оценки фактического распределения топлива в исходном режиме набора высоты перед началом ручной перекачки топлива экипажем (16 час. 51 мин. высота около 7000м.) воспользуемся анализом зарегистрированных МСРП-64 балансировочных отклонений элеронов по шести рейсовым полетам самолета Ту-154 №85164, включая аварийный.

Установлено, что разброс балансировочных значений отклонения элеронов от их номинального значения на постоянной высоте полета 7000м и числе М=0,65 составляет + 1,5°, что эквивалентно возмущаемому моменту около + 8 ,т.м. Применительно к полету Южно-Сахлинск - Хабаровск имеет место факт отклонения от номинала в сторону парирования левого крена. Указанный возмущающий момент обусловлен левой "вилкой" по бакам №2 и №3 примерно по 500кг.;

Таким образом, в исходном режиме к моменту начала ручной перекачки топлива экипажем (16час. 51 мин.) "вилка" в фактическом распределении топлива по левым и правым группам составила около 1000кг/в сторону левого крена.
Для оценки возможных вариантов ручной перекачки воспользуемся следующими фактическими данными, полученными как по расшифровок МСРП-64 аварийного полета самолета Ту-154 №85164, так и по результатам проведенных экспериментальных полетов самолета Ту-154 №85156:

1. Процесс перекачки топлива до момента постановки РД-56 элеронов на упор на самолете Ту-154"№851б4 длился около 15мин., при этом на конечном участке (6 мин.) темп нарастания возмущающего момента снизился в 2 раза.
2. Максимально возможная скорость перекачки топлива определяется предельной производительностью баковых топливных насосов и составляет:
- для баков №2 - 180 кг/мин;
- для баков №3 - 150 кг/мин.

В соответствии с этим максимальный темп нарастания возмущающего момента крена вправо при несимметричной перекачке топлива составляет 2,2т.м./ мин. Результаты расчетов свидетельствуют:
- максимальное значение возмущающего момента крена/накопленного в процессе несимметричной перекачки топлива не может превышать 26...27 т.м;
- максимально - возможное значение массы перекаченного топлива по бакам №2 составляет 1600кг., по бакам №3 - 2000кг.

Показания топливомеров (с учетом их погрешностей) в процессе ручной перекачки топлива могли индицировать экипажу следующие значения "вилок" по распределению топлива по группам крыльевых баков:
- по бакам №2 - 500кг влево в начале режима и 200 -300кг - вправо в конце режима;
- по бакам №3 - 400кг влево в начале .режима и 900 - 1000кг - вправо в конце режима.

Таким образом, есть основания полагать, что при контроле процесса ручной перекачки топлива "вилка" в показаниях топливомеров не превышала 1000кг по любой группе симметричных баков, что не вызывало беспокойства экипажа, так как указанный уровень несимметрии допускается РЛЭ самолета Ту-154 при различных видах отказов (автомат выравнивания, топливные насосы перекачки и т.д.) и является привычным, в эксплуатации самолета Ту-154Б.

Для анализа располагаемого момента от полного хода РА-56 элеронов для парирования возмущения по крену, вызванного несимметричной перекачкой топлива, принят интервал времени (9,5 минут) в диапазоне 16час. 56мин. - 17час. Обмин., охватывающий участок полета на постоянной высоте, скорости, угле тангажа и неизменном установившемся режиме работы двигателей (см. рис.З). Полет осуществлялся под автопилотом при неизменном положении штурвала по крену. Начало этого участка соответствует нейтральному положению РА-56, конец - полному отклонению штока РА-56 на парирование правого кренения. По данным МСРП-64 изменение потребного для балансировки самолета в полете без крена отклонения элеронов составило около 7° (соответствует нижнему пределу ТУ для самолетов серии Б-1 (+8° + 1°), при этом зона отклонения элеронов, при которой не работают элерон - интерцепторы составила около 5° вместо регламентированных ТУ 3° + 0,5°.

Примечание: Для самолетов Ту-154 серии Б-2 полный ход элеронов от РА-56 составляет 10&*#176 + 1°.

Расчет возмущающего момента на указанном интервале времени (с учетом того факта, что на последних б минутах отмечено уменьшение его темпа нарастания вдвое) показывает, что максимально возможное значение возмущающего момента составляет 14-15т.м, таким образом, оценка показывает, что на самолете Ту-154 №85164 при полном ходе штока PA-56 элеронов в полете в автоматическом режиме максимальный располагаемый момент поперечного управления не превышает 14-15т.м. Результаты летных испытаний Ту-154Б-1 №85156, на котором обеспечена регулировка системы поперечного управления в соответствии с ТУ, показывают, что эффективность поперечного управления при полном ходе РА-56 элеронов обеспечивает реализацию момента крена не ниже 22т.м. Сравнение полученных результатов позволяет утверждать, что на аварийном самолете Ту-154 №85164 отклонение от ТУ в регулировке системы поперечного управления привело к снижению его эффективности в диапазоне малых отклонений элеронов в пределах полного хода штока РА-56 элеронов, примерно в 1,5 раза.

Примечание:
Комиссия установила:
1. При ремонте самолета Ту-154 №85164 на заводе № 400 ГА, вследствие совмещения первого и второго испытательного полета, замечания экипажа о несоответствии ТУ поперечной балансировки самолета устранялись с нарушением требований "Руководства по эксплуатации" и производственной инструкции ПИ-6069. Оценка поперечной балансировки самолета после регулировочных работ не производилась.
2. В деле ремонта самолета Ту-154 №85164 запись замеров угла отклонения элеронов от РА-56 оформлена ошибочно (в таблицу самолета Ту-154 №85164 серии Б-1 внесены данные по самолету Ту-154 №85570 серии Б-2).

В 17час.06мин, после того как рулевой агрегат элеронов (РА-56) встал на упор, автопилот исчерпал возможности парирования правого кренения. Самолет начал плавно (с угловой скоростью 0,2-0,3 град/сек) крениться вправо, при этом АБСУ обеспечивала стабилизацию высоты в соответствии с заданным законом управления (см. Рис 4).

Примечание:
1. Конструктивно АБСУ-154 выполнена таким образом, что при постановке РА-56 по боковому каналу на упор, информация о работоспособносттн автопилота не меняется, указанный режим нахождения на упоре не сигнализируется. Автопилот формально остается работоспособным, но заданных функций в поперечном канале не выполняет (при необходимости отработки в сторону упора). Отечественные и зарубежные нормы летной годности не содержат соответствующих требований к автоматическим системам управления.
2. Опыт эксплуатации самолетов Ту-154 различных модификаций свидетельствует об отсутствии случаев постановки на упор рулевого агрегата элеронов в полете без крена. Анализ возможных сочетаний возмущающих боковых моментов от несимметрии самолета, неравномерности выработки топлива из крыльевых баков и других факторов в пределах технических усдоеий и допусков доказывает, что во всех случаях ресурсы автоматического управления в поперечном канале не могут быть исчерпаны и фактические запасы ходов РА-56 элеронов достаточны для обеспечения заданных законов стабилизации и управления в поперечном канале.

К моменту времени 17 час.06 мин. 50 сек. правый крен самолета составляет 10-15° в это время экипаж приступил к предпосадочной подготовке. Не исключено, что односторонняя перекачка из левых баков уже была прекращена. Можно полагать, что пилоты начального развития крена не распознали по следующим причинам:
- каких-либо нарушений работы АБСУ не наблюдалось, что не вызывало сомнений в ее правильном функционировании;
- развитие крена было настолько медленным и плавным, что не могло вызвать у членов экипажа каких-либо акселерационных ощущений (угловое ускорение по крену было существенно ниже порога чувствительности человеческих рецепторов);
- в процессе набора высоты и выхода на трассу экипажем неоднократно выполнялись незначительные довороты скрепом менее 15° (вероятно штурманом). При этом использовалась соответствующая рукоятка автопилота.

В последующем, в течение 35 сек.(17час. Обмин, 49сек. - 17час. 07мин. 2.4сек.) внимание экипажа было отвлечено от контроля крена на предпосадочную подготовку. В 17час. 07мин. 20сек. при достижении самолетом угла крена около 30° сработала (штатно) световая сигнализация "крен велик правый" (желтого цвета) на приборных досках левого и правого пилотов. Информация, зарегистрированная на бортовых самописцах (МСРП-64 и МАРС-БМ), свидетельствует об отсутствии реакции пилотов на срабатывание указанной сигнализации.

Примечание: Конструкция самолета Ту-154Б с системой БКК-18 (блок контроля кренов) предусматривала комплексное срабатывание звуковой и световой сигнализации при достижении значений углов крена +-30°. В октябре-ноябре 1984 г. МГА и Минавиапром СССР приняли решение №132-Г-84 о выпуске бюллетеня по исключению звуковой сигнализации БКК-18. Соответствующий бюллетень №154-3717 БУ-Г был выпущен 1 июля 1986 г, по которому при очередном ремонте были доработаны самолеты с №№85007 по 85600. Реализация указанной доработки безусловно снизила уровень эффективности сигнализации..

В период 17час. 07мин. 24сек.- 17час. 07мин. 26сек. КВС обратил внимание на ненормальную ситуацию, что выразилось в его восклицаниях "Ну что делаешь, а?" и "Убавь". К этому моменту изменения продольной перегрузки и углового ускорения по крену достигли значений, соизмеримых с порогом акселерационной чувствительности организма человека, что возможно и насторожило КВС. В течение следующих 2-х секунд угловая скорость крена увеличилась до 2° /сек, вследствие повышения продольной перегрузки до 1,2-1,3 ед. и когда угол крена достиг 45°, один из пилотов отклонил штурвал влево примерно на 10° от исходного положения. Можно предполагать, что к этому моменту экипаж распознал ситуацию, связанную с правым кренением, что сопровождалось командами "Держи!", "Выключи автопилот!".

Автопилот был выключен КБО (кнопкой быстрого отключения) в 17час. 07мин. 34сек, когда угловая скорость вращения в поперечном канале достигла 5° /сек, а крен значения 75°. Самолет перешел в крутую спираль со снижением, нарастанием скорости и отрицательного угла тангажа. Несмотря на энергичное отклонение штурвала влево до 25° пилоты не ощутили каких либо признаков прекращения правого кренения, т.к. с одной стороны, при отключении автопилота рулевой агрегат элерона РА-56, переместившись в нулевое положение, кратковременно переместил элероны на 7° в направлении создания правого крена, с другой - особенности индикации угла крена на пилотажных приборах ПКП могут затруднить своевременное и безошибочное определение направления крена при их абсолютных значениях более 60°.

Примечание: Индикация углов крена на приборе ПКП-1, применяемой на самолетах типа Ту-154Б "вид cамолета на землю" при значительных углах тангажа и крена не способствует своевременному и правильному определению пространственного положения ВС пилотом (см. Заключение группы расчета и анализа) и провоцирует ошибки при выводе самолета из крена, как это было, в том числе, при авиационном происшествии с самолетом А-310-308 в р-не Междуреченска 22.03.94 г. В то же время применение авиагоризонтов с формой индикации "вид с земли на самолет" (приборы тала КПП-1, АГД-1, АГБ-Зк и т.п.) обеспечивают своевременные и правильные действия пилотов, о чем свидетельствует в частности, то обстоятельство, что из 15 случаев попадания самолетов процессе эксплуатации отечественных самолетов с ГТД (около 40 лет) в глубокие спирали только в 3-х случаях и только на самолетах Ил-18, где применены авиагоризонты с формой индикации "вид с земли на самолет" (23.12.65 г. Ил-18 №75688, Магадан; 10.12.69г. Ил-18 №75699, Свердловск; 21.01.71 г. Ил-18 №75727, Ростов на Дону) пилоты определили направление кренения и вывели самолет из спирали.

Дальнейшие действия экипажа, сопровождавшиеся хаотическими знакопеременными перемещениями штурвала в быстро развивающейся аварийной ситуации (вертикальная скорость снижения 100 м/сек, разгон с темпом 10-15 км/час за сек, вращение по крену с угловой скоростью до 10 град/сек, срабатывание большого количества аварийных сигналов и др.) свидетельствуют о полной потере пространственной ориентировки.

Ошибки пилотов при попадании ВС в сложное пространственное положение в значительной мере порождаются отсутствием в программах подготовки (как в реальных полетах, так и на тренажерах) упражнений для обучения пилотов и контроля их действий при непреднамеренном попадании в эволюцию, характеризующуюся значительными углами крена и тангажа.

В 17час.08мин. 21 сек. самолет столкнулся со склоном горы в перевернутом положении с углом наклона траектории на пикирование около 70° на скорости по прибору более 1000 км/час и вертикальной скорости снижения около 300 м/сек. Самолет полностью разрушился, все находившиеся на борту пассажиры и члены экипажа погибли в момент столкновения.

3. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Катастрофа произошла вследствие входа самолета в крутую нисходящую спираль в полете на крейсерской высоте в режиме автоматического управления и могла быть обусловлена сочетанием следующих факторов:

1. Сверхнормативная скоростная "валежка" самолета №85164 , что побудило экипаж применить в полете непредусмотренный Руководством по эксплуатации метод корректировки поперечной балансировки посредством несимметричной перекачки топлива из крыльевых баков.

2. Отклонения в регулировке системы управления элерон-интерцепторами от требований ТУ, что при полете в автоматическом режиме снизило располагаемый момент поперечного управления и привело к недопустимо быстрому выходу на упор рулевого агрегата элеронов, незаметному для экипажа, и последующему плавному правому кренению самолета.

3. Отсутствие ярко выраженных отклонений контролируемых параметров несимметрии топлива в крыльевых баках за пределы допустимых (привычных), в т.ч. и из-за увеличения погрешностей показаний бортовых топливомеров при эволюциях самолета, а также достаточной информации об исчерпании возможностей автоматической балансировки самолета в поперечном канале, что не позволило экипажу своевременно определить начало развития особой ситуации.

4. Недостаточный контроль за развитием правого кренения из-за отвлечения внимания экипажа на выполнение процедур предпосадочной подготовки, уменьшение эффективности сигнализации "крен велик", связанное с исключением соответствующей звуковой сигнализации (бюллетень №154-3717 Б4-Г от 01.07.86 г), что привело к значительному запаздыванию экипажа в распознавании развития особой ситуации.

5. Позднее вмешательство пилотов в управление по парированию интенсивного кренения самолета, нарушение взаимодействия в экипаже, из-за отсутствия в программах подготовки летного состава специальных тренировок, что привело к полной потере пространственной ориентировки и не позволило предотвратить авиационное происшествие.

Комиссия полагает, что применение на современных отечественных н зарубежных самолетах системы индикации углового положения с использованием принципа "вид с самолета на землю" при определенных сочетаниях больших углов крена и тангажа, характерных для глубоких спиралей, не позволяет исключить ошибки при оценке пилотами пространственного положения самолета.

4. НЕДОСТАТКИ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ РАССЛЕДОВАНИИ.

4.1. Имеющиеся радиотехнические средства обеспечения полетов и УВД аэропорта Хабаровск при выполнении рейса самолета Ту-154 №85164 использовались не в полном объеме (РСБН, режим НРЗ обзорного радиолокатора были не включены).
4.2. После выхода из строя радиолокатора ВРЦ Советской Гавани вследствие стихийного бедствия (возможности использования радиолокаторов пунктов ПВО по контролю за полетами гражданских воздушных судов не прорабатывались, что затруднило оперативность поиска места авиационного происшествия.
4.3. Магнитофонная запись переговоров диспетчер-экипаж а/п Южно-Сахалинска проведена неудовлетворительно. На кассете 2 канала 4 привязка выполнена по местному времени, а на другой кассете привязка по времени отсутствовала. Магнитофонная запись переговоров диспетчер-экипаж ВРЦ Советской Гавани отсутствовала из-за отказа системы автоматического перехода на резервный магнитофон после окончания записи на основном.
4.4. Организация телефонной связи диспетчера а/п Советская Гавань с пунктом ПВО не обеспечивает оперативного взаимодействия по уяснению воздушной обстановки при УВД.
4.5. В аэропорту Хабаровск переговоры диспетчера РЦ с пунктом ПВО на магнитофон не записывались, что не позволило объективно оценить взаимодействие служб УВД "Дальаэроконтроль" с ПВО.
4.6. Телефонная связь диспетчерского пункта РЦ Хабаровска с городом отсутствовала на момент потери самолета, что нарушало оперативное взаимодействие с соответствующими службами и руководством.
4.7. Диспетчер Хабаровского РЦ-2 имел информацию о времени входа самолета Ту-154 №85164 в его зону ответственности, но при этом проявил пассивность по обнаружению цели.
4.8. Оповещение поисково-спасательных служб проведено с задержкой времени до 25 мин.
4.9. Не отработан порядок взаимодействия служб "Дальаэроконтроль" и ПВО в случае потери отметки цели с экранов радиолокаторов, а также при потере связи.
4.10. Установленный интервал времени контроля за местонахождением ВС (5мин.), определенный в технологии работ диспетчеров службы движения, увеличивает зону поиска пропавшего ВС.
4.11. Дальневосточным РУВТ несогласована инструкция с "Дальаэроконтролем" по организации и проведению поисковых и аварийно-спасательных работ.
4.12. В процессе расследования подтверждена неэффективность космической связи КОСПАС - САРСАТ в приеме аварийных сигналов и передачи их на пункт приема информации.
4.13. Уровень профессиональной подготовки диспетчерского состава по действиям в особых случаях недостаточен.
4.14. В Хабаровском ОАО не налажен должный учет за фактическим количеством топлива на борту ВС. Самолет, Ту-154 №85164 вылетел из Хабаровска в Южно-Сахалинск с записью в карте-наряде 16 т. на борту, в то время как, с учетом дозаправки на борту должно быть 21 т., вместе с тем по регистрации МСРП-64 на борту было 22,5т. топлива.
4.15. В ИАС Хабаровского ОАО имеются случаи невнесения в бортовую документацию записей о выполненных доработках по бюллетеням и проделанным работам.
4.16. По ремонтному заводу №400 ГА выявлены следующие недостатки: - в деле ремонта самолета Ту-154 №85164 запись угла отклонения элеронов от РА-56 внесена ошибочно (в таблицу самолета Ту-154 №85164 серии Б-1 были внесены данные замера параметров с самолета Ту-154 №85570 серии Б-2).
- при ремонте самолета Ту-154 №85164, вследствие совмещения первого и второго облетов, замечания экипажа о несоответствии ТУ поперечной балансировки ВС устранялись с нарушением требований " Руководства по эксплуатации " и производственной инструкции ПИ - 6069. Оценка поперечной балансировки ВС после регулировочных работ не производилась.
4.17. Летные экипажи Хабаровского ОАО, эксплуатирующие самолет Ту-154, выполняют набор высоты на усредненном режиме Мд и Мкр рекомендованных РЛЭ";
4.18. По записям СОК Ту-154 №85164 установлено, что экипажи производят триммирование по каналу крена при работе АБСУ-154 серии 1-1 в режиме автоматической стабилизации, что запрещено РЛЭ, а также применяют непредусмотренный РЛЭ метод ручной перекачки топлива для корректировки поперечной балансировки самолета.
4.19. Имеются недостатки в специальной подготовке персонала регионального управления и специалистов по расследованию АП и инцидентов.

5. РЕКОМЕНДАЦИИ.

5.1. Федеральной авиационной службе Минтранса Российской Федерации Авиационным администрациям договаривающихся государств совместно с разработчиками воздушных судов:
5.1.1. Дополнить программы подготовки летного состава специальными тренировками по эффективному распознаванию прогрессивного кренения и выводу самолета из глубоких кренов.
5.1.2. Разработать и ввести в эксплуатационную документацию самолета Ту-154 (всех модификаций) инструктивные материалы по контролю в полете параметров поперечной балансировки.
5.1.3. Уточнить Руководство по летной эксплуатации Ту-154 в части внедрения необходимых ограничений и процедур в процессе перекачки топлива из крыльевых баков, как при нормальной работе топливной системы, так и в случае возникновения отказов.
5.3.3. Доработать схему оповещения соответствующих ведомств, предприятии и расчетов АСК об авиационных происшествиях. Обновить поисковое и аварийно спасательное снаряжение и технические средства подразделений СПАСОП ГА.
5.3.4. Согласится с мероприятиями, разработанными в процессе расследования данного авиационного проишествия по совершенствованию ИВП и УВД в Дальневосточном регионе (см. приложение).

Председатель Комиссии
Заместитель Председателя Комиссии
Члены Комиссии:


Примечание airdisaster.ru     
Источники информации Несуществующий ныне проект posadki.net






Происшествия в военной авиации Карта сайта | Обратная связь

   ©2006-2014, Дмитрий Ерцов, Александр Фетисов. Дизайн логотипа - Кристина Бруслова.
Перепечатка информации в средствах СМИ и на других интернет-ресурсах допускается только с письменного разрешения администрации.