 |
 |
|
Катастрофа ATR-72 а/к ЮТэйр близ а/п Тюмень (Рощино) |
|
|
|
|
|
|
| |
Тип происшествия: катастрофа
Дата: 02 апреля 2012 г.
Время: 07:35
Страна: Россия
Место происшествия: Тюменская область, близ а/п Тюмень (Рощино)
Тип ВС: ATR-72-202
Регистрация ВС: VP-BYZ
Авиакомпания: ЮТэйр
Рейс: UT-120
|
|
|
|
|
| Описание |
|
Самолет, выполнявший рейс №120, вскоре после взлета с ВПП 21 перешел в снижение и потерпел катастрофу на заснеженном поле в 1500 м от торца ВПП 03 и в 400 м левее оси. Фюзеляж при столкновении с землей разрушился на три основные части: переднюю до шпангоутов 21-25, центральную до шпангоута 29 (частично сгорела при наземном пожаре) и хвостовую до шпангоута 48.
4 члена экипажа и 27 взрослых пассажиров погибли, 12 пассажиров получили тяжелые ранения. Двое пострадавших скончались 11 и 19 апреля в больнице.
| |
Сведения о пострадавших
|
| |
| Экипаж |
4 |
4 |
| Пассажиры |
39 |
29 |
| На земле |
|
0 |
| | |
| |
Подробности происшествия
Сведения о воздушном судне
| Тип ВС |
ATR-72-202 |
| Регистрационный номер (id) ВС |
VP-BYZ |
| Государство регистрации ВС |
Бермудские острова |
| Дата выпуска ВС |
14.12.1992 |
| Заводской номер ВС |
332 |
| Наработка ВС (часы) |
35523 |
| Наработка ВС (циклы) |
49663 |
| Силовая установка |
124629 124579 |
|
Сведения о рейсе
| Номер рейса |
UT-120 |
| Категория рейса |
Регулярный пассажирский |
| Авиакомпания |
ЮТэйр |
| Государство регистрации авиакомпании |
Россия |
| Пункт вылета |
Тюмень (Рощино) |
| Пункт назначения |
Сургут |
| Начальный пункт маршрута |
Тюмень (Рощино) |
| Конечный пункт маршрута |
Сургут |
|
Подробные сведения
| Описание развития аварийной ситуации |
Расследованием установлено, что самолет перед вылетом находился на стоянке в а/п Рощино около 8 часов в условиях выпадения осадков в виде дождя и мокрого снега, колебаний температуры воздуха от 0° до минус 1° С и ветре силой более 10 м/с. Таким образом, существовали все условия для образования наземного обледенения. Более сильному наземному обледенению должна была подвергнуться правая часть самолета, расположенная с наветренной стороны в период наиболее интенсивного выпадения осадков. Дежурной сменой АМЦ а/п Рощино были своевременно составлены предупреждения о наличии условий наземного обледенения, которые были доведены до всех заинтересованных служб, включая диспетчера ПДО ООО «ЮТэйр-Техник» и представительство авиакомпании «ЮТэйр».
Прибыв к самолету, КВС предполетный осмотр осуществлял бегло. В течение нескольких секунд КВС задержался около правого двигателя, затем проследовал вдоль бортов фюзеляжа, остановился у левой основной стойки шасси, после чего проследовал в кабину. Пришедшему в кабину авиамеханику КВС сказал, что от противообледенительной обработки (ПОО) самолета отказывается. При этом авиамеханик, проводивший визуальный осмотр самолета с земли, сказал КВС, что он чистый, однако, не уточнил, что не проводил осмотр верхних поверхностей крыла и стабилизатора. Прибывшая к самолету для выполнения ПОО спецмашина, после передачи этой информации водителю, уехала. Таким образом, перед полетом ПОО самолета не выполнялась.
При этом КВС всех других самолетов, готовившихся к вылету, оценив состояние поверхностей ВС, потребовали проведение ПОО.
Начальник смены, зная состояние воздушных судов после длительной стоянки (он уже обработал не один самолет), не потребовал выполнения ранее данного им указания о ПОО всех ВС и не принял мер по пресечению вылета неподготовленного к полету воздушного судна.
Таким образом, в полет был выпущен самолет с неустраненным наземным обледенением (в нарушение требований ФАП-128). Выполнение концепции «чистого» самолета обеспечено не было.
После получения разрешения занять предварительный старт, экипаж приступил к рулению, во время которого включил пневматическую противообледенительную систему (РЛЭ не предусматривает, но и не запрещает ее включение на земле). При этом экипаж визуально наблюдал удаление снежно-ледяных отложений с передней кромки крыла, но решения о прекращении руления и возврате для проведения ПОО не принял. Данная возможность экипажем даже не обсуждалась. Наиболее вероятной причиной такого решения комиссия считает недостаток профессиональной подготовки членов экипажа и, в первую очередь, КВС.
Наблюдая в процессе руления наличие льда на передней кромке крыла и его сброс после включения ПОС, экипаж должен был понимать, что фактически снежно-ледяные отложения присутствуют на всей поверхности крыла и стабилизатора, а не только на передних кромках, защищаемых ПОС. Таким образом, следует отметить полное непонимание КВС и вторым пилотом степени опасности взлета с неудаленным наземным обледенением и незнание его влияния на аэродинамические характеристики самолета, что можно отнести только к издержкам обучения, как в училище, так и при переучивании на АТR и при вводе в строй.
Применение на земле системы удаления льда с передней кромки крыла в полете не могло обеспечить удаление льда со всей поверхности крыла и стабилизатора и, напротив, созданием на них продольного барьера из сколотого льда еще более ухудшало характер обтекания несущих поверхностей.
После разрешения занять исполнительный старт противообледенительная система была выключена (работала около 6,5 минут). Перед взлетом экипажу передана следующая фактическая погода - ветер 230° 6 м/с, порывы 9 м/с, температура - минус 1°С. Осадков не было. Метеоусловия не препятствовали безопасному выполнению полета.
Получив разрешение на взлет, в 07:32:58 экипаж приступил к нему с закрылками, выпущенными на 15° (что соответствует взлетному положению). Установка триммера руля высоты не соответствовала расчетному для данной центровки (на развитие аварийной ситуации не повлияло).
В 07:33:28 произошел отрыв самолета на скорости около 235 км/ч. Взлетная масса и центровка не выходили за установленный РЛЭ ограничения. После отрыва самолета, из-за существенного снижения несущих свойств крыла, для обеспечения «обычной» вертикальной скорости набора высоты потребовалось создание большего (на примерно 4°) угла атаки. При отсутствии на самолете указателя угла атаки этот факт не помог экипажу распознать изменение аэродинамических характеристик самолета. Единственным признаком «ненормального» поведения самолета на данном этапе являлось нехарактерное изменение усилий на колонке штурвала, которое потребовало триммирования усилий в направлении «от себя» практически до упора.
На высоте 180 м при скорости 250 км/ч экипаж включил автопилот и через 4 секунды, в 07:34:00, на высоте 195 м при скорости 139 узлов (257 км/ч) начал уборку закрылков.
Действия по уборке закрылков выполнялись, ориентируясь на задатчик минимальной скорости полета с убранными закрылками в нормальных условиях (white bug, 132 узла (245 км/ч) для взлетной массы 18 730кг), а не на задатчик минимальной скорости полета с убранными закрылками в условиях возможного обледенения (red bug, 160 узлов (296 км/ч) для взлетной массы 18 730кг).
Через 8 секунд, по окончании уборки закрылков, на высоте 210 м и при скорости 278 км/ч началось самопроизвольное развитие правого крена (при эксплуатационных углах атаки, до срабатывания сигнализации о приближении к сваливанию). Возникла тряска. В 07:34:10 автопилот был выключен экипажем. Затем происходило срабатывание звуковой сигнализации приближения к сваливанию и механизма тряски штурвала. Тем не менее, экипаж переход на режим сваливания не распознал, все свое внимание направил на поиск возможного отказа техники, и необходимых действий для вывода (отдача штурвала «от себя», выпуск закрылков на 15°) не предпринял. Угол крена достиг примерно 40° вправо за время около 3 секунд, после чего был парирован отклонением элеронов и руля направления. В дальнейшем, самолет перешел в левый крен, который экипаж не смог парировать полным отклонением элеронов вправо. ВС вошло в левый разворот со снижением. Срабатывание толкателя штурвала на пикирование (что могло бы вывести самолет в режим нормального обтекания крыла воздушным потоком) КВС пересилил инстинктивным взятием штурвала «на себя».
Столкновение самолета с землей с МК~90° (МКвзл=214°) произошло в 07:34:35 с углом тангажа около 11° на пикирование, креном около 55° влево и вертикальной скоростью снижения более 20 м/с.
|
| Выводы комиссии, расследовавшей АП |
Непосредственной причиной катастрофы самолета явилось принятие КВС решения на вылет (в нарушение требований п. 2.14 ФАП-128 и РЛЭ ATR-72) без проведения противообледенительной обработки при наличии на поверхности самолета снежно-ледяных отложений, обнаруженных экипажем при рулении воздушного судна, что привело к ухудшению аэродинамических характеристик самолета и его сваливанию в наборе высоты после взлета, а также нераспознание экипажем выхода самолета на данный режим и, как следствие, непринятие мер для вывода самолета на эксплуатационные режимы полета.
Сваливание самолета произошло на эксплуатационных углах атаки сразу после уборки закрылков, при включенном автопилоте, до срабатывания сигнализации о приближении к сваливанию (в дальнейшем, сигнализация сработала штатно, в соответствии с логикой работы).
Системной причиной авиационного происшествия явились недостатки в организации наземного обслуживания воздушного судна и подготовке персонала в ООО «ЮТэйр-Техник», что стало возможным из-за отсутствия действенного контроля со стороны Технического Директората и Директората инспектирования авиакомпании «ЮТэйр» за соблюдением требований разработанных собственных документов по наземному обслуживанию и защите воздушных судов авиакомпании от наземного обледенения и привело, при отсутствии контроля со стороны начальника смены, к неправильной оценке КВС и авиамехаником состояния поверхности ВС после его длительного пребывании на земле в условиях интенсивного наземного обледенения и выпуску ВС в полет без проведения противообледенительной обработки.
Способствующими факторами явились:
• Недостатки в системе управления безопасностью полетов ОАО «Авиакомпания «ЮТэйр» содержащей, в основном, только общие положения и неадаптированной для реализации конкретных мероприятий во всех сферах деятельности авиакомпании, что не позволило своевременно выявлять и устранять имеющиеся риски, влияющие на безопасность полетов.
• Недостатки в системе управления качеством ООО «ЮТэйр-Техник», выразившиеся в несоблюдении ряда требований Руководства по организации наземного обслуживания воздушных судов ОАО «Авиакомпания «ЮТэйр» в части подготовки персонала и контроля за выполнением операций по противообледенительной обработке воздушных судов, которые привели к допуску к наземному обслуживанию воздушных судов (в том числе к оценке состояния поверхности воздушного судна и принятию решения о необходимости проведения противообледенительной обработки) лиц, не прошедших специальную подготовку в соответствии с требованиями авиакомпании.
• Отсутствие на момент авиационного происшествия действующего основополагающего документа (По результатам реализации рекомендаций Комиссии, разработанных до окончания расследования, 05.02.2013 Росавиацией были подготовлены Рекомендации «Защита ВС от наземного обледенения», которые рекомендованы к использованию всеми эксплуатантами. Также с 01.07.2012г. стал действовать ГОСТ Р 54264-2010 «Методы и процедуры противообледенительной обработки самолетов») , определяющего государственные требования в области организации наземного обслуживания воздушных судов, в том числе их защиты от наземного обледенения, включая требования к лицензированию организаций и подготовке персонала, выполняющего соответствующие работы.
• Недостатки в первоначальной и периодической подготовке членов экипажа в части понимания степени опасности выполнения взлета с неустраненным наземным обледенением, его влияния на аэродинамические характеристики ВС, а также назначения и порядка использования противообледенительной системы самолета, что не позволило принять экипажу единственно правильное решение на возврат с маршрута руления и проведение противообледенительной обработки при обнаружении снежно-ледяных отложений на крыле после включения противообледенительной системы в режиме удаления льда (De-Icing) в ходе руления воздушного судна для выполнения взлета.
• Методическое несовершенство программ наземной и тренажерной подготовки членов экипажа по недопущению попадания в режим сваливания, распознаванию приближения самолета к режиму сваливания и выполнению своевременных действий по выводу самолета на эксплуатационные режимы полета.
• Возрастающая потребность увеличения численности экипажей для выполнения большого объема производственной программы при постоянном росте объема перевозок, при отсутствии эффективной СУБП, что привело к формализму и методическим упущениям в работе инструкторского состава по подготовке КВС, непривитию ему навыков по принятию обоснованных решений и неукоснительному соблюдению установленных правил подготовки и выполнения полетов.
• Возможная усталость членов экипажа из-за нарушения режима труда и отдыха при выполнении разделенных полетных смен, а также большой задолженности по отпускам |
|
Дополнение
| Сведения об экипаже |
Не приводятся. Фамилии участников событий в тексте изменены. |
| Примечание airdisaster.ru |
|
| Источники информации |
Фото: ГУ МЧС РФ по Тюменской области |
|
Фотографии
|
|
|
|
