Авиационные происшествия, инциденты и авиакатастрофы
в СССР и России
факты, история, статистика
 



Катастрофа Ту-154Б-1 Ленинградского УГА в а/п Пулково
 
  Тип происшествия:  катастрофа
Дата:  23 мая 1991 г.
Время:  13:06
Страна:  СССР
Место происшествия:  а/п Санкт-Петербург (Пулково)
Тип ВС:  Ту-154Б-1
Регистрация ВС:  СССР-85097
Авиакомпания:  Аэрофлот (СССР)
Подразделение:  Ленинградское УГА, 1-ый Ленинградский ОАО
Рейс:  8556
 


Описание
    Экипаж, выполнявший рейс №8556, вылетел из а/п Сухуми в 10:20 мск. На борту находились 160 взрослых пассажиров и 14 детей. В 12:39 КВС начал предпосадочную подготовку перед снижением с эшелона 10 100 м, объявив экипажу, что посадка будет на правую ВПП с МК=100° по курсоглиссадной системе. При этом данная система с 21 мая была исключена из работы для проведения планового технического обслуживания и контрольной летной проверки, о чем было указано в листе предупреждений САИ, с которым экипаж не ознакомился.
    В 12:45 экипаж начал снижение с эшелона и в 12:51 вышел на связь с диспетчером подхода, который разрешил снижение до 3 300 м, затем до 2 700 м и 1 800 м. При этом из информации АТИС за 12:30 экипаж узнал, что заход на посадку осуществляется по ОСП+РСП, но при изменении системы захода дополнительную предпосадочную подготовку в нарушение НПП ГА-85 не проводил. В соответствии с правилами экипаж должен был уточнить минимум погоды (120х1800), ВПР (120 м) и расчет вертикальной скорости снижения от точки входа в глиссаду (ТВГ) до ДПРМ (4,7 м/с) и после пролета ДПРМ (3,3 м/с). Также из АТИС экипаж получил данные о фактической погоде за 12:30 – облачность 5 октанов, кучево-дождевая высотой 1 000 м, видимость 10 км.
    В 12:58 на высоте 1 800 м экипаж перешел на связь с диспетчером круга, сообщил, что заход будет осуществляться по приводам, но контроля по локатору не запросил. Диспетчер круга разрешил снижение до 900 м к третьему развороту, после выполнения которого дал экипажу разрешение на снижение до высоты круга 600 м. В процессе захода на посадку фактическая погода ухудшилась (за 13:00 – ливневый дождь, видимость 4 000 м, облачность 8/8 кучево-дождевая высотой 270 м). Данная информация об ухудшении фактической погоды, осложняющей заход на посадку, в нарушение приказа МГА на борт не передавалась.
    В 13:02:10 экипаж вышел на связь с диспетчером посадки и сообщил ему о выполнении четвертого разворота на высоте 600 м. В 13:03:15 диспетчер сообщил «Удаление 13 км, правее курса 200 метров, подходите к глиссаде». Экипаж подтвердил. В13:03:48 на удалении 10,2 км от торца ВПП (вместо ТВГ на удалении 12,5 км) самолет был переведен в снижение. В 13:04:30 в процессе снижения на высоте 400 м и удалении 7 км при скорости по прибору 287 км/ч закрылки были довыпущены на 45° и через 5 сек. стабилизатор установлен в положении –5,5°. Средняя вертикальная скорость на участке снижения до ДПРМ составляла 4,5 м/с. После выполнения карты контрольных проверок в 13:04:47 на удалении 5 700 м КВС доложил о готовности к посадке. Диспетчер через 4 сек ответил: «удаление 5 км, на курсе, выше 10, посадку разрешаю». В 13:04:56 экипаж подтвердил разрешение на посадку и продолжил снижение.
    ДПРМ был пройден в 13:05:08 на высоте 227 м. Полет проходил в условиях ливневого дождя. Экипаж имел визуальный контакт с наземными ориентирами и ВПП. После пролета ДПРМ экипаж увеличил вертикальную скорость снижения и самолет, снижаясь ниже глиссады, вышел за зону допустимых отклонений. В 13:05:26 на удалении 3 100 м штурман сообщил экипажу о высоте и скорости (150 м и 260 км/ч), но не дал команду «Оценка», как это установлено за 30 м до ВПР. КВС, в свою очередь, в момент пролета ВПР на удалении 2 900 м не сообщил экипажу свое решение. Вертикальная скорость снижения при этом составляла 7,5 м/с, что выходило за установленные РЛЭ ограничения и требовало ухода на второй круг. Второй пилот в нарушение своих обязанностей, при отсутствии решения КВС о посадке на ВПР уход на второй круг не выполнил, хотя параметры полета по высоте и вертикальной скорости достигли предельных значений и не имели тенденции к исправлению. В 13:05:28 был несколько увеличен режим работы двигателей, а штурвал отклонен «на себя». Этим к удалению 2 150 м вертикальная скорость уменьшилась до 2 м/с. Самолет находился ниже глиссады на 40-50 м. После уменьшения вертикальной скорости был установлен исходный режим работы двигателей и отдан «от себя» штурвал. В процессе снижения на удалении 1 950 м на вопрос штурмана «Оценка?» КВС ответил «Садимся». В это время фактическая высота полета составляла 60 м и самолет находился в снижении с вертикальной скоростью 2-4 м/с.
    В 13:05:32 на пункте диспетчера посадки была произведена подмена диспетчеров, что повлекло потерю контроля за полетом самолета на участке от ДПРМ до БПРМ и являлось грубым нарушением нормативных документов, разрешающих производить подмену только во время отсутствия ВС на предпосадочной прямой. С момента приема дежурства и до катастрофы подменивший диспетчер радиообмен с экипажем не вел, снижение ВС ниже глиссады на 40 м на участке между ДПРМ и БПРМ не определил и экипаж не информировал.
    Перед БПРМ экипаж, визуально оценив значительное снижение ниже заданной высоты, на высоте 40 м отреагировал резким (без команды) увеличением режима работы двигателей до 90% по КВД и взятием штурвала на себя от исходного положения -6° до -12…13°. Самолет с перегрузкой 1,2 ед перешел в набор высоты со скоростью 4 м/с, что сопровождалось значительной перебалансировкой самолета в продольном канале. БПРМ пройден в 13:05:53 на высоте 42 м. К 13:06:01 высота составляла 60 м. В условиях такой разбалансировки режима захода маневр должен был завершиться уходом на второй круг. Тем не менее, в процессе пролета БПРМ экипаж принял решение произвести посадку, для чего штурвал был отдан «от себя» на 10° и режим работы двигателей уменьшен до 66% по КВД. Вертикальная перегрузка а течение 10 сек. была 0,9 ед., что привело к плавному, не замеченному экипажем, нарастанию вертикальной скорости снижения. Скорость полета при этом уменьшилась с 280 км/ч до 250 км/ч. Максимальная вертикальная скорость снижения на удалении 150м до торца ВПП достигла 7 м/с, а минимальное значение угла тангажа - 4-5° на пикирование. При этом РЛЭ Ту-154 запрещает все вертикальные маневры после пролета БПРМ и не рекомендует изменение оборотов двигателей более чем на 5% при заходе на посадку. Повторная значительная перебалансировка самолета существенно сузила возможность его стабилизации на конечном участке захода на посадку, чему также могло способствовать влияние ливневого дождя на визуальную оценку пилотами положения самолета. За 2,5 сек до касания на высоте полета около 20 м при вертикальной скорости снижения 7 м/с экипаж, осознав опасность грубой посадки, взял штурвал полностью «на себя» (руль высоты отклонился на кабрирование до упора - 29°) практически одновременно с увеличением режима работы всех двигателей до взлетного режима (обороты к моменту касания возросли до 75% по КВД). Возникло положительное приращение вертикальной перегрузки, угол тангажа увеличился на 8° с угловой скоростью тангажа до 2,2°/с.
    В 13:06:13 на приборной скорости 250 км/ч самолет приземлился на имеющую встречный уклон 3° отмостку КПБ практически без крена, с курсом 100°, с незначительным (около 1°) отрицательным углом тангажа относительно отмостки КПБ с вертикальной скоростью снижения до 7 м/с. Первое касание произошло передней стойкой шасси (за 6,3 м до ВПП), затем основными стойками шасси (за 9,9-13,2 м до ВПП). Вертикальная перегрузка при грубой посадке составила не менее 4,5 ед, что превышает разрушающую. Произошло разрушение фюзеляжа в его верхней части в районе 49-53 шпангоутов. Шасси подломились. Дальнейшее разрушение самолета произошло под действием нерасчетных нагрузок при его движении по бетонной ВПП и по земле. Фюзеляж разломился на три части. Хвостовая часть остановилась на ВПП развернутой вправо по направлению полета. Средняя часть фюзеляжа с центропланом и частично отделившейся пилотской кабиной остановилась на грунте в 80 м левее ВПП также с разворотом вправо. Пожара не возникло. 13 пассажиров, в том числе двое детей, погибли. КВС и 37 пассажиров получили различные травмы.
   


Сведения о пострадавших

  На борту Погибло
Экипаж 7 0
Пассажиры 174 13
На земле   0
Всего погибших 13


Подробности происшествия

Категория происшествия катастрофа
Фаза полета заход на посадку
Установленные причины АП ошибка экипажа
Организация, расследовавшая АП
Отчет о расследовании


Сведения о воздушном судне

Тип ВС Ту-154Б-1
Регистрационный номер (id) ВС СССР-85097
Государство регистрации ВС СССР
Дата выпуска ВС 1975
Заводской номер ВС 75А097
Наработка ВС (часы)
Наработка ВС (циклы)
Силовая установка


Сведения о рейсе

Номер рейса 8556
Категория рейса Регулярный пассажирский
Авиакомпания Аэрофлот (СССР)
Подразделение Ленинградское УГА, 1-ый Ленинградский ОАО
Государство регистрации авиакомпании СССР
Пункт вылета Сухуми (Бабушера)
Пункт назначения Санкт-Петербург (Пулково)
Начальный пункт маршрута Сухуми (Бабушера)
Конечный пункт маршрута Санкт-Петербург (Пулково)


Подробные сведения

Описание выявленных причин АП     Комиссия однозначно не установила, кто из пилотов осуществлял активное пилотирование на заключительном этапе полета. По заявлению обоих летчиков, активное пилотирование осуществлял второй пилот с правого сиденья. КВС вмешивался в управление с целью исправления ошибок, допущенных вторым пилотом на участке с удаления от 2 000 м до 750 м от торца ВПП. На этом участке и произошла наиболее значительная разбалансировка самолета в продольном канале.
    Возможными причинами более крутого снижения после пролета ДПРМ при отсутствии инструментальной информации о линии глиссады (заход по ОСП) могли быть:
    а) неточный расчет потребной вертикальной скорости снижения или незнание пилотами ее величины, так как на записи МАРС-БМ не зафиксировано доклада штурмана о расчетной вертикальной скорости снижения, в то время как до ДПРМ такая информация была доведена до экипажа (сообщение штурмана «по 6 метров»);
    б) зрительная иллюзия более высокого положения самолета относительно воображаемой линии глиссады или зоны посадочных знаков на ВПП при визуальном полете, вызванная преломлением световых лучей из-за наличия полосы ливневых осадков;
    в) недостаточный навык второго пилота по пилотированию самолета при заходе на посадку по ОСП вследствие малого числа выполненных им заходов по этой системе и перерыва в работе, связанного с отпуском, а также возможное повышение уровня его нервно-эмоционального состояния, поскольку он рассматривался командованием отряда, как кандидат для ввода в строй командиром ВС;
    г) снижение уровня работоспособности экипажа, связанное с ранним вылетом из Ленинграда (05:25).
    Наиболее вероятными причинами несвоевременности принятия решения о производстве посадки являются:
    а) отрицательный перенос навыка выполнения данной операции, обусловленной тем, что заход по ОСП (с ВПР=120м) на Ту-154 встречается относительно редко. Наиболее часто заходы на посадку производятся по курсоглиссадной системе (ВПР=60м);
    б) отсутствие четких указаний КВС по уточнению параметров захода при принятии им решения о заходе по ОСП, а не по РСП+ОСП;
    в) неудовлетворительное взаимодействие в экипаже в части выдерживания и контроля параметров захода на посадку, что связано с недостатками в комплектовании экипажа и его предварительной подготовкой к полетам.
    Мотивами принятия ошибочного решения о выполнении «горки» для пролета БПРМ на установленной высоте при фактической на 20 м ниже, по-видимому, являются опасения членов экипажа получить порицание от командно-руководящего состава при обнаружении этого отклонения после контрольной расшифровки записей МСРП.
    Ошибочное решение о производстве посадки на несбалансированном самолете вместо ухода на второй круг обусловлено следующими возможными причинами:
    а) непониманием опасности выполнения неконтролируемого снижения на малой высоте;
    б) стремлением экипажа выполнить посадку в что бы то ни стало с первого захода из-за ложного представления у летного состава о том, что уход на второй круг может дать повод для появления сомнений в их профессиональном мастерстве, а также стремлением к экономии времени (при фиксированной санитарной норме) и исключением перерасхода топлива, экономия которого в настоящее время ощутимо стимулируется материально;
    в) психологической установкой, направляющей стремления экипажа на обязательное выполнение посадки после принятия решения в точке пролета ВПР.
    При вылете из Сухуми экипажу была записана коммерческая нагрузка, меньшая фактической на 1 061 кг, что повлекло за собой неточность при расчете центровки (25,4% САХ при фактической 21% САХ). Хотя фактическая центровка не выходила за установленные РЛЭ пределы, если бы экипаж знал, что заход на посадку производится при центровке, близкой к предельно передней, это, возможно бы, повысило внимательность и ответственность в выдерживании и контроле параметров захода на посадку.
   
Выводы комиссии, расследовавшей АП     Заключение: Причиной катастрофы явилось грубое приземление самолета до торца ВПП с превышением расчетного значения по прочности при вертикальной перегрузке, что привело к разрушению конструкции.
    Грубое приземление явилось следствием сочетания следующих факторов, связанных с отклонениями в действиях экипажа и диспетчеров посадки:
    а) невыполнение экипажем предпосадочной подготовки в полном объеме, что привело к несогласованности действий членов экипажа в процессе снижения для захода на посадку по системе ОСП, значительному отклонению в вертикальной плоскости от расчетной траектории снижения и запоздалым действиям по их устранению. Несвоевременному устранению отклонений способствовало также отсутствие необходимой информации от диспетчера посадки, который не контролировал заход на ответственном участке от ДПРМ до БПРМ;
    б) игнорирование экипажем необходимости ухода на второй круг при выходе параметров снижения за допустимые пределы, в том числе и на ВПР, что привело при исправлении допущенных отклонений к значительной разбалансировке самолета в районе БПРМ и исключило возможность нормальной посадки. Разбалансировка была связана с недостаточным взаимодействием в экипаже, а также, возможно, и с иллюзорным восприятием и визуальной оценкой положения самолета относительно ВПП в условиях ливневых осадков;
    в) отсутствие у экипажа навыков предотвращения грубых приземлений, изложенных в рекомендациях МГА и РЛЭ Ту-154.
   


Дополнение

Сведения об экипаже     КВС Михайлов В.К.
    второй пилот Пирожков В.З.
    бортинженер Суслин А.Н.
    штурман Иванов В.С.
Примечание airdisaster.ru     
Источники информации






Происшествия в военной авиации Карта сайта | Обратная связь

   ©2006-2014, Дмитрий Ерцов, Александр Фетисов. Дизайн логотипа - Кристина Бруслова.
Перепечатка информации в средствах СМИ и на других интернет-ресурсах допускается только с письменного разрешения администрации.