Авиационные происшествия, инциденты и авиакатастрофы
в СССР и России
факты, история, статистика
 



Катастрофа Ту-134А-3 а/к РусЭйр в районе Петрозаводска
 
  Тип происшествия:  катастрофа
Дата:  20 июня 2011 г.
Время:  23:40
Страна:  Россия
Место происшествия:  Республика Карелия, близ аэропорта Петрозаводск (Бесовец)
Тип ВС:  Ту-134А-3
Регистрация ВС:  RA-65691
Авиакомпания:  РусЭйр
Рейс:  ДЖ-9605
 


Описание
    Запланированный расписанием рейс 7R-243 а/к РусЛайн на самоелте CRJ-200 был отменен Вместо данного рейса выполнялся чартерный рейс ДЖ-9605 на самолете Ту-134 а/к РусЭйр. Взлет в а/п Домодедово произведен в 22:30. Прогноз погоды по аэродрому назначения Петрозаводск с 22:00 до 07:00 предусматривал: ветер у земли 120°, 4 м/с, видимость 3 000 м, слабый дождь, дымка, облачность значительная 5-7 октантов с нижней границей 120 м, сплошная облачность 8 октантов с нижней границей 3 000 м, временами с 0:00 до 07:00 видимость 1 500 м, дымка, сплошная облачность 8 октантов с нижней границей 90 м. Фактическая погода на 21:00 по пункту посадки была следующей: видимость 4 000 м, умеренный дождь, дымка, сплошная облачность 8 октантов с нижней границей 120 м. Таким образом, прогноз и фактическая погода на аэродроме посадки соответствовали требованиям РПП и ФАП-128 и не препятствовали принятию КВС решения на вылет. При передаче данных о фактической погоде дежурный синоптик а/п Петрозаводск предупредил КВС о намерении подготовить корректив к прогнозу, так как ожидал ухудшение погоды в районе аэродрома. Данный корректив был направлен в Домодедово в 21:50 и предусматривал: видимость 1 500 м, слабый дождь, дымка, сплошная облачность 8 октантов с нижней границей 90 м, временами видимость 2 500 м, сплошная облачность 8 октантов с нижней границей 120 м. Фактическая погода по а/п Петрозаводск за 22:00 была следующей: видимость 2 100 м, дымка, сплошная облачность 8 октантов с нижней границей на 90 м, временами видимость 1 500 м, измеренная нижняя граница облаков - 100 м. Таким образом, фактическая погода на а/д Петрозаводск и корректив прогноза погоды уже не соответствовали минимуму аэродрома по видимости и нижней границе облачности (минимум аэродрома Петрозаводск с МКп=12° установлен 110х2100). Данная информация была передана уже после получения экипажем метеоконсультации. По действующему регламенту изменения в прогнозе погоды экипажам передаются по их запросам, которых экипаж до взлета не делал, несмотря на задержку вылета на 20 минут. Эшелон полета был установлен 9 100 м. В 23:10 по запросу экипажа, диспетчером Петрозаводск - Вышка на борт были переданы сведения о фактической погоде Петрозаводска за 22:00: «Ветер у земли 80° 2 м/с, видимость 2 100 м, сплошная облачность, на основном пункте 140 метров, на ближнем приводе 200 метров, МКпос=12°. Фактическая погода соответствовала минимуму аэродрома и КВС обоснованно продолжал полет в пункт назначения. После проведенной в полном объеме предпосадочной подготовки в 23:20 экипаж приступил к снижению. В 23:28 экипаж доложил снижение до 4 500 м и получил разрешение на снижение до эшелона перехода 1 500 м. В 23:30 экипажу была передана фактическая погода: штиль, видимость 2 100 м, дымка, облачность сплошная, на основном пункте наблюдения (ОПН) 130 метров, на БПРМ - 170 метров. В 23:32 на высоте 2 700м КВС отключил автопилот по боковому каналу и в дальнейшем пилотирование осуществлял в ручном режиме. В 23:33 экипаж доложил высоту 1 500 м, установил давление аэродрома, настроил АРК №1 и 2 на ДПРМ и БПРМ, и продолжил снижение до 900 м. В 23:35 экипаж получил разрешение на снижение до 500 м из заход на посадку по ОСП. После выполнения четвертого разворота самолет оказался в 4 км левее оси ВПП. Наиболее вероятно, что при заходе на посадку штурман пользовался штатной бортовой спутниковой системой навигации KLN-90В, использование информации с которой при заходе на посадку запрещено РЛЭ. Введенная в систему точка начала четвертого разворота была на удалении 1,6 км от оси ВПП, в то время как потребное упреждение для начала разворота должно было составлять 3-3,2 км. Выходу из разворота с боковым уклонением также способствовал юго-восточный ветер до 9 м/с. После выхода из разворота с боковым уклонением, с целью выхода в створ ВПП, штурманом была дана команда КВС о выполнении доворота вправо на курс 30°. В 19:36 по команде КВС бортмеханик выпустил шасси. В 23:36:40 штурман сообщил об удалении до ВПП 21 км и нахождении ВС левее створа ВПП 2,3 км. На удалении 7км до точки входа в глиссаду (ТВГ) боковое уклонение составляло 1,2 км левее оси ВПП. В 23:37:28 диспетчер сообщил экипажу об удалении 18км до ВПП и нахождении самолета на посадочном курсе. В 23:37:35 штурман дал команду КВС взять курс 15° (с учётом левого угла сноса 3°). По команде КВС бортмеханик приступил к выпуску закрылков сначала на 20°, а затем на 30°. По окончании выпуска закрылков штурман проинформировал об удалении 500 м до ТВГ и нахождении ВС строго в створе ВПП. При выпуске закрылков высота полета самолета увеличилась с 500 м до 550 м в связи с тем, что КВС своевременно не компенсировал увеличение подъемной силы крыла при выпуске закрылков отклонением колонки штурвала «от себя». После информации штурмана о нахождении ВС в точке входа в глиссаду, КВС, выдерживая магнитный курс 16°, с высоты 550 м приступил к снижению на Vпр=290–300 км/ч с рассчитанной и озвученной штурманом вертикальной скоростью снижения 4м/с. После доклада второго пилота о готовности к посадке диспетчер посадку разрешил и дал удаление 8 км, на курсе. В 23:38:54 штурман проинформировал КВС о необходимости увеличения курса на 3° с целью компенсации сноса из-за наличия бокового ветра справа. Из-за входа в глиссаду на высоте 550 м при выдерживании вертикальной скорости, рассчитанной для входа в глиссаду на высоте 500 м, самолет прошел ДПРМ на высоте 385 м, на 55 м выше заданной. После пролета ДПРМ по команде штурмана, данной с целью корректировки траектории движения, КВС увеличил вертикальную скорость снижения до 6 м/с. В 23:39:21 штурман определил угол сноса 5° влево и дал команду: «влево 5 снос, на этом курсе идём, влево не бери». В 23:39:35 штурман доложил: «Удаление 4, контрольная 220, пока вертикальная 6 метров». При дальнейшем снижении на высоте 200-150 м имело место ослабление ветра и снос уменьшился. КВС продолжал удерживать курс 17°, что привело к уклонению вправо от заданной траектории. Поскольку, наиболее вероятно, штурман выдерживал направление по данным спутниковой системы навигации KLN-90В, не учитывая показания АРК, уклонение ВС вправо от оси ВПП оказалось незамеченным для экипажа. При этом, при использовании в KLN-90B координат торца ВПП, опубликованных в сборнике ЦАИ в геодезической системе СК-42, выход ВС осуществляется в точку, расположенную правее оси ВПП на 130 м и севернее торца ВПП на 70 м, что также могло повлиять на отклонение ВС вправо от заданной траектории. На высоте 150 м и удалении 3 км от порога ВПП самолет пересек заданную глиссаду снижения, для выдерживания которой требовалось установить вертикальную скорость снижения 4 м/с, в то время как по данным параметрической информации вертикальная скорость, выдерживаемая КВС, продолжала оставаться равной порядка 5–5,5м/с. При дальнейшем снижении на высоте 140 м (высота начала визуальной оценки) и 110 м (высота принятия решения) в нарушение технологии работы членов экипажа штурман не дал команды «Оценка» и «ВПР». В нарушение ФАП-128, не установив визуального контакта с огнями подхода и наземными ориентирами, вместо ухода на второй круг, КВС продолжил снижение ниже ВПР. Второй пилот при наличии на высоте менее 100 м вертикальной скорости более 5 м/с команду «крутое снижение» не подал. С высоты 70 м бортмеханик через каждые 10 м начал отсчет высоты по радиовысотомеру. В 23:40:02 штурман дал команду: «удаление два, оценка». Соотношение высоты и удаления ВС от ВПП свидетельствовало о нахождении самолета значительно ниже заданной траектории снижения. Однако экипаж продолжил снижение с прежней вертикальной скоростью. По команде штурмана «Оценка», наиболее вероятно, КВС, не передав управление второму пилоту, приступил к установлению контакта с наземными ориентирами, вследствие чего контроль за параметрами снижения ВС был упущен, что способствовало развитию правого крена и сохранению повышенной вертикальной скорости. На высоте 60 м сработала сигнализация задатчика радиовысотомера «опасная высота». В 23:40:05 КВС сообщил: «Не вижу пока. Смотрю», но своего решения не сообщил. Второй пилот, обязанный в этом случае начать уход на второй круг, этого не сделал. Информация о фактической погоде аэродрома Петрозаводск (видимость 2100 м, нижняя граница облаков 130 - 140м) могла сформировать у КВС уверенность в возможности визуального контакта с наземными ориентирами при выходе из облачности и способствовать решению на продолжение снижения ниже ВПР и ниже высоты сигнализации опасного сближения с землей, выставленной на радиовысотомере. В 23:40:08 штурман доложил удаление 1,5 км одновременно с отсчетом бортмехаником высоты 50 м. Самолет, находясь значительно ниже глиссады, продолжал уклоняться вправо с креном 5-6°. Наиболее вероятно, что контроль со стороны экипажа за высотой, вертикальной скоростью снижения, креном и курсом был упущен, т.к. КВС и члены экипажа пытались установить визуальный контакт с наземными ориентирами. Однако фактические метеоусловия при заходе на посадку в районе ДПРМ и БПРМ (низкая слоистая облачность высотой 30–40м, переходящая в туман, с видимостью 500–700м) не позволили экипажу установить визуальный контакт с наземными ориентирами вплоть до столкновения самолета с деревьями. Попыток прекратить снижение и начать уход на второй круг экипаж не предпринимал вплоть до столкновения. В 23:40:12, через 2 секунды после отсчета бортмехаником высоты 40 м, самолет начал сталкиваться с деревьями. Первое касание препятствия (вершины сосны высотой 25 м) произошло на удалении 1 260 м от торца ВПП и правее ее оси на 270 м на высоте 32 м от уровня торца ВПП с Vпр=280 км/ч. Одновременно со столкновением с деревом КВС до упора отклонил колонку штурвала на кабрирование, создав углы атаки вплоть до закритических. Начал энергично развиваться правый крен из-за разрушения концевой части правого полукрыла. Продолжая сталкиваться с деревьями, самолет с развивающимся правым креном пролетел еще 510 м от места первого столкновения с препятствием и столкнулся с бруствером дороги на перекрестке шоссе Петрозаводск-Суоярви и поворота на аэропорт в практически в перевернутом положении (крен более 90°) и с углом тангажа не менее -10° (на пикирование), разрушился и остановился на удалении 830 м от торца ВПП на приусадебных участках частных жилых домов деревни Бесовец рядом с шоссе. На удалении 425 м от места первого касания сосны самолет пересек ЛЭП, ведущую на БПРМ, оборвав провода. Это вызвало кратковременное (на 5 сек.) отключение системы светосигнального оборудования с огнями малой интенсивности. Самолет полностью разрушился и загорелся. Выжило 7 пассажиров и бортпроводница. Трое из выживших пассажиров впоследствии скончались в больнице. После АП в 23:50 был проведен контрольный замер погоды: видимость 2 100 м, дождь, дымка, 10 баллов слоистая, высота нижней границы облаков на ОПН 120 м, БПРМ 012°- не отвечает; БПРМ 192° - 10 баллов слоистая, высота нижней границы облаков 160 м, дымка. Временами видимость 1 500 м, дымка, дождь. Однако при отсчёте бортмехаником значения высоты 60 м, сопровождаемого срабатыванием сигнализации «Опасная высота», КВС сообщил, что не видит наземных ориентиров. На записях системы МСРП-64 энергичное отклонение (рефлекторное) пилотами на кабрирование зарегистрировано только в момент столкновения самолета с деревьями, что свидетельствует о том, что облачность (или туман) в районе снижения самолета распространялась до вершин деревьев высотой 20-30 м. По заключению комиссии фактическая высота НГО между ДПРМ и БПРМ с МКпос=12° была значительно ниже переданной экипажу, а также зафиксированной на ОПН. Таким образом, переданный экипажу прогноз погоды не оправдался. Уклонение ВС вправо от оси ВПП на 270 м обусловлено нахождением на смещённой вправо на 130 м траектории движения из-за использования в KLN-90B координат системы СК-42, а также неучетом уменьшения потребного угла сноса из-за ослабления ветра на высотах ниже 200 м и возникновением на последних 7 секундах полета правого крена 5-6° из-за отвлечения внимания пилотами на установление визуального контакта с наземными ориентирами. КВС, полностью доверившись имеющему 25-ти летний стаж работы на Ту-134 штурману, пилотировал самолет, строго подчиняясь его указаниям. При этом в крови штурмана обнаружено 0,81‰ алкоголя (также комиссией установлено, что предполетный медосмотр проведен формально), что соответствует легкой степени алкогольного опьянения, способствовавшей неустойчивости внимания штурмана и другим признакам повышенного психического возбуждения.


Сведения о пострадавших

  На борту Погибло
Экипаж 9 8
Пассажиры 43 39
На земле   0
Всего погибших 47


Подробности происшествия

Категория происшествия катастрофа
Фаза полета заход на посадку
Установленные причины АП ошибка экипажа
Организация, расследовавшая АП МАК
Отчет о расследовании http://www.mak.ru/russian/investigations/2011/report_ra-65691.pdf


Сведения о воздушном судне

Тип ВС Ту-134А-3
Регистрационный номер (id) ВС RA-65691
Государство регистрации ВС Россия
Дата выпуска ВС 29.04.1980
Заводской номер ВС 63195
Наработка ВС (часы) 35591
Наработка ВС (циклы) 20977
Силовая установка МС04203070 МС03113006


Сведения о рейсе

Номер рейса ДЖ-9605
Категория рейса Регулярный пассажирский
Авиакомпания РусЭйр
Государство регистрации авиакомпании Россия
Пункт вылета Москва (Домодедово)
Пункт назначения Петрозаводск
Начальный пункт маршрута Москва (Домодедово)
Конечный пункт маршрута Петрозаводск


Подробные сведения

Выводы комиссии, расследовавшей АП     Причиной катастрофы самолета Ту-134А RA-65691 при выполнении захода на посадку в условиях, хуже метеорологических минимумов аэродрома, самолета и КВС для захода на посадку по системе ОСП с фиксированной ТВГ, явилось непринятие экипажем решения об уходе на второй круг и снижение самолета ниже установленной минимальной безопасной высоты при отсутствии визуального контакта с огнями приближения и наземными ориентирами, что привело к столкновению самолета с деревьями и землей в управляемом полете.
    Способствующими факторами явились:
    - Неудовлетворительное взаимодействие в экипаже и управление ресурсами (CRM) со стороны командира ВС при выполнении захода на посадку, выразившееся в подчинении деятельности командира ВС штурману, проявляющему повышенную активность и находящемуся в лёгкой степени алкогольного опьянения, и фактическом устранении второго пилота из контура управления ВС на конечном этапе аварийного полёта.
    - Выполнение полета штурманом в состоянии легкой степени алкогольного опьянения.
    - Неоправдавшиеся прогноз погоды с 18:00 20.06.2011 до 03:00 21.06.2011 и прогноз на посадку с 19:00 до 21:00 20.06.2011 по высоте нижней границы облаков, видимости и опасному явлению погоды – туману, а также несоответствие переданных экипажу за 30 и за 10 мин до посадки данных о погоде на аэродроме Петрозаводск фактической погоде, имевшей место в момент АП в районе ДПРМ-БПРМ МКп=12°.
    - Неиспользование экипажем показаний АРК и других приборов для комплексного контроля положения ВС на предпосадочной прямой, при использовании штурманом информации спутниковой навигационной системы KLN-90B (в нарушение требований дополнения к РЛЭ самолета Ту-134 (разд. 4, п. 0.11))."


Дополнение

Сведения об экипаже Не приводятся. Фамилии участников событий в тексте изменены.
Примечание airdisaster.ru     
Источники информации Фото: ГУ МЧС России по Республике Карелия


Фотографии

   
   
   
 






Происшествия в военной авиации Карта сайта | Обратная связь

   ©2006-2016, Дмитрий Ерцов, Александр Фетисов. Дизайн логотипа - Кристина Бруслова.
Перепечатка информации в средствах СМИ и на других интернет-ресурсах допускается только с письменного разрешения администрации.