Авиационные происшествия, инциденты и авиакатастрофы
в СССР и России
факты, история, статистика
 



Авария Boeing 737-500 а/к ЮТэйр в Усинске
 
  Тип происшествия:  авария
Дата:  09 февраля 2020 г.
Время:  12:27
Страна:  Россия
Место происшествия:  а/п Усинск
Тип ВС:  Boeing 737-500
Регистрация ВС:  VQ-BPS
Авиакомпания:  ЮТэйр
Рейс:  UT595
 


Описание
    После взлета в а/п Внуково полет проходил на эшелоне 35000 футов (10675 м). В полете экипаж прослушал данные о погоде системы АТИС. Согласно переданной информации, дальность видимости на ВПП составляла 1300 м, глиссадный маяк и огни приближения не работали, перрон и РД – заснежены и скользкие, ВПП 13 покрыта изморозью до 2 миллиметров, нормативное сцепление 0.38, расчетное сцепление – среднее. Дальность видимости на ВПП не позволяла экипажу выполнять заход на посадку. После обсуждения экипаж принял решение продолжить полет на аэродром назначения, рассчитывая на улучшение погодных условий.
    Перед снижением с эшелона, КВС провел предпосадочную подготовку для посадки в а/п Усинск. При проведении брифинга было озвучено, что заход на посадку будет осуществляться по RNAV (GNSS), контроль по NDB (при этом заход RNAV (GNSS) такой контроль не предусматривает).
    Получив разрешение диспетчера Усинск-Контроль, экипаж в 12:01 начал снижение с эшелона до высоты 6000 футов. Снижение происходило в автоматическом режиме с включенным автоматом тяги. В процессе снижения экипаж не был уверен в возможности выполнения посадки в а/п Усинск, поэтому рассматривал возможность ухода на запасной а/д Сыктывкар, запросив и получив его фактическую погоду.
    В процессе снижения экипаж прослушал информацию АТИС. Согласно данной информации ветер у земли был 150°– 6, порывы 11 м/с, видимость 1600 м, дальность видимости на ВПП: начало 1600, середина 1300, конец 1400 м, нижняя граница облачности 450 м. Данные метеоусловия соответствовали минимуму для выполнения посадки на аэродроме Усинск.
    В процессе снижения с эшелона 7000 футов до эшелона 6000 футов экипаж перешел на связь с диспетчером Усинск-вышка, который дал разрешение на выполнение захода по GNSS на ВПП 13 по схеме GIGES 1L со снижением до высоты 600 м на путевую точку схемы захода YS001.
    В 12:20, доложив подход к точке YS001 на высоте 600 м, экипаж получил разрешение на заход на посадку на ВПП 13.
    В 12:21:09 самолет в правом развороте прошел точку YS001 (точку третьего разворота) на высоте 2210 футов (по схеме высота ее пролета – 2240 футов) и следовал без снижения к точке четвертого разворота YS004 с приборной скоростью около 190 узлов. После выпуска закрылков на 5° приборная скорость уменьшилась до 180 узлов. При подходе к району четвертого разворота экипаж запросил фактическую погоду. Видимость на ВПП была 1800-1700-1700 м. Экипаж подтвердил продолжение захода на посадку.
    Точку YS004 самолет прошел в 12:22:40 в правом развороте на высоте 2200 футов (по схеме высота ее пролета – 2240 футов) с приборной скоростью 181 узел. После выхода на курс посадки 134° экипаж начал снижение на контрольную точку YS005, высота пролета которой составляет 1570 футов. Второй пилот при этом произнес, что снижаемся до 1500 футов. В дальнейшем экипаж выпустил шасси и закрылки на 15°, а затем на 30°. На заключительном этапе захода на посадку самолет находился в посадочной конфигурации с закрылками, выпущенными на 30°. Флайт-директора КВС и 2П были включены. Направление ветра составляло 220…180°, скорость ветра по мере снижения самолета постепенно уменьшалась с 40 узлов (21 м/с) до 14 узлов (7 м/с). Предупреждающая сигнализация о сдвиге ветра отсутствовала, резкого изменения направления или скорости ветра зарегистрировано не было. Пролет контрольной точки YS005 произошел на высоте 1530 футов с приборной скоростью 143 узла.
    В 12:25:18 диспетчер на удалении 5 миль от торца ВПП 13 разрешил выполнение посадки. ДПРМ экипаж прошел на высоте 964 фута (294 м) при установленной схемой захода на посадку высоте 1000 футов (305 м) по приведенному давлению. Докладов о высоте пролета ДПРМ в экипаже не было.
    В 12:25:47 КВС доложил об установлении визуального контакта с ВПП. Экипаж продолжил заход на посадку. При достижении минимальной высоты снижения 620 футов (189 м) экипаж отключил автопилот и автомат тяги. Полет продолжился в ручном режиме, активное пилотирование осуществлял КВС. Приборная скорость составляла около 145 узлов (расчетная величина Vref30 составляла 129 узлов), самолет снижался с вертикальной скоростью -3.5…-3 м/с. БПРМ самолет прошел на высоте 450 футов (137 м) при установленной схемой высоте 500 футов (152 м) по приведенному давлению. Докладов экипажа о высоте пролета БПРМ не последовало, однако при этом второй пилот обратил внимание КВС на отклонение самолета от глиссады. После пролета БПРМ РУДы обоих двигателей были переведены в положение 16.9° из положения 22.5°, угол тангажа на кабрирование составлял 2°..2,5°.
    В 12:26:45 второй пилот вновь пытался привлечь внимание КВС к отклонению самолету от требуемой высоты фразой: «Горизонт. Ниже идём». На этот раз ответа КВС не последовало, однако РУДы двигателей были переведены в положение 26°…27°. Увеличение режима работы двигателей привело к увеличению угла тангажа до 4°…5° на кабрирование, но практически сразу отклонением штурвальной колонки угол тангажа был уменьшен до величины около 3° на кабрирование. Самолет продолжал снижаться с вертикальной скоростью около -3 м/с, приборная скорость составляла около 140 узлов. При выдаче системой EGPWS речевых сообщении (за 2 секунды до столкновения с землей) о пролете высот 50 и 30 футов действий по уменьшению вертикальной скорости снижения вновь не последовало.
    В 12:26:48 самолет без выравнивания и с углом сноса около 2° вправо столкнулся со снежным бруствером высотой до 1.1 м, находящимся на удалении 32 м до входного торца ВПП 13. В момент столкновения приборная скорость была 138 узлов, угол тангажа 3° на кабрирование. Затем самолет с перегрузкой не менее 1.86g приземлился на ВПП в 30 м за входным торцом. В процессе движения по ВПП произошло отделение правой основной стойки шасси и подламывание левой, после чего ВС опустилось на створки реверсов двигателей и заднюю часть фюзеляжа.
    Поскольку после разрушения шасси ВС продолжало движение по ВПП без кренов, экипаж, вероятно, не определил их отсутствия и продолжал выполнять действия, предусмотренные РПП авиакомпании после посадки: КВС подал команду: «speed brakes, reverse», – затем определил, что передняя стойка шасси из кабины не управляется: «рулежный не управляется… тормоза что-то не…». После остановки ВС второй пилот спросил у КВС: «Эвакуацию не делаем?» – на что КВС ответил: «Нет, пока не делаем, все нормально». Данный факт подтверждает, что экипаж не определил складывание стоек шасси на пробеге, так как при повторном вопросе второго пилота: «Эвакуацию не надо?» – КВС пытался разобраться в ситуации: «Так, что произошло, в чём... что произошло у нас?» И только примерно через 2 минуты после остановки ВС, после того, как бортпроводница доложила экипажу о течи керосина с правой стороны ВС (по факту это была гидравлическая жидкость), КВС принял решение на эвакуацию пассажиров. Разлива топлива и пожара на месте АП не было. Экипаж и пассажиры не пострадали.
    Самолет продвинулся на фюзеляже по ВПП (при коэффициенте сцепления 0,38) остановился на ее краю с разворотом на 80° к оси в 2155 м от ее входного торца. При складывании основных опор шасси ВС получило повреждения фюзеляжа и механизации крыла. Правая основная опора шасси обнаружена на ВПП на удалении 450 м от ее торца.
   


Сведения о пострадавших

  На борту Погибло
Экипаж 6 0
Пассажиры 94 0
На земле   0
Всего погибших 0


Подробности происшествия

Категория происшествия авария
Фаза полета заход на посадку
Установленные причины АП
Организация, расследовавшая АП МАК
Отчет о расследовании https://mak-iac.org/upload/iblock/11c/report_vq-bps.pdf


Сведения о воздушном судне

Тип ВС Boeing 737-500
Регистрационный номер (id) ВС VQ-BPS
Государство регистрации ВС Бермудские острова
Дата выпуска ВС 04.12.1997
Заводской номер ВС 28909/2960
Наработка ВС (часы) 57410
Наработка ВС (циклы) 29162
Силовая установка 858603 858649


Сведения о рейсе

Номер рейса UT595
Категория рейса Регулярный пассажирский
Авиакомпания ЮТэйр
Государство регистрации авиакомпании Россия
Пункт вылета Москва (Внуково)
Пункт назначения Усинск
Начальный пункт маршрута Москва (Внуково)
Конечный пункт маршрута Усинск


Подробные сведения

Выявленные при расследовании недостатки     Недостатки, выявленные в ходе расследования:
    — невыполнение аэродромной службой очистки от снега зоны ГРМ приводит к созданию помех в критической зоне антенны, в результате чего ГРМ в зимний период не пригоден к использованию;
   
    — недостаточная эффективность работы группы по безопасности на ВПП в части учета климатических особенностей района аэродрома Усинск (выпадение значительного количества осадков в зимний период) и их влияния на работу авиации;
   
    — экипаж выполнял заход на посадку в соответствии со спецификацией RNР APCH (RNAV (GNSS)), предназначенной для использования на начальных, промежуточных и конечных сегментах захода, однако на данном ВС использование указанной системы захода на конечном этапе не разрешено из-за отсутствия на борту необходимого оборудования, определенного сервисным письмом фирмы Boeing SERVICE LETTER 737-SL-02-025D от 06.06.2018;
   
    — эвакуация пассажиров после остановки ВС на ВПП началась с задержкой, которая составила около 2-х минут. Причиной задержки явилось несвоевременное распознавание экипажем складывания основных опор шасси на пробеге, что свидетельствует о недостатках в отработке действий экипажа в нестандартных ситуациях в процессе проведения подготовки на тренажерах;
   
    — в ходе расследования авиакомпания не предоставила документы по обязательному психологическому тестированию членов летного экипажа, что исключило проведение анализа возможного влияния личностных особенностей членов экипажа и их психоэмоционального состояния на исход полета.
Выводы комиссии, расследовавшей АП     Авиационное происшествие с самолетом Boeing 737-500 VQ-BPS произошло при выполнении посадки в результате столкновения ВС со снежным бруствером высотой 1.1 м на удалении 32 м до входного торца ВПП (в пределах укрепленного участка летной полосы), что привело к повреждению основных стоек шасси и последующему их "складыванию" в процессе движения по ВПП.
   
    Авиационное происшествие обусловлено сочетанием следующих факторов:
    — наличие противоречий в Федеральных авиационных правилах полетов в воздушном пространстве Российской Федерации, РПП авиакомпании и эксплуатационной документации самолета в части необходимости и порядка введения температурных поправок к показаниям барометрических высотомеров при низких температурах окружающего воздуха;
   
    — невыполнение оператором аэродрома Усинск требований ФАП-262 по содержанию аэродрома, выразившееся в наличии на укрепленном участке летной полосы снежных брустверов;
   
    — неустранение оператором аэродрома Усинск недостатков по зимнему содержанию аэродрома, отмеченных по результатам проверки комиссией Росавиации 22.01.2020;
   
    — отсутствие в авиакомпании оценки рисков, связанных с выполнением заходов на посадку в режиме baro-VNAV при наличии затрудняющих такие заходы факторов (низкие температуры окружающего воздуха, заснеженная подстилающая поверхность, поземок (низовая метель), существенные изменения рельефа перед торцом ВПП, отсутствие огней типа PAPI), а также соответствующих рекомендаций экипажам по особенностям выполнения таких заходов, в том числе после перехода на визуальный полет, и тренировок экипажей;
   
    — недостаточная оценка экипажем в ходе предпосадочной подготовки имевшихся угроз (факторов опасности) и принятие недостаточно обоснованного решения о выполнении захода на посадку по RNAV(GNSS)* (под управлением автопилота в режиме LNAV/VNAV) без введения коррекции на низкую температуру наружного воздуха в высоты пролета путевых точек, что привело к выполнению полета ниже установленной глиссады;
   
    — выполнение полета по «продолженной глиссаде» после отключения автопилота и перехода на ручное пилотирование без попыток выхода на установленную глиссаду снижения;
   
    — вероятное возникновение у КВС визуальной иллюзии «высокой глиссады» из-за заснеженной подстилающей поверхности, низовой метели и наличия оврага непосредственно перед торцом ВПП при отсутствии огней типа PAPI, что привело к неправильной оценке высоты полета воздушного судна после перехода на ручное пилотирование, отсутствию реакции на своевременные и правильные предупреждения второго пилота и выходу на торец ВПП на высоте, значительно меньше установленной.
   
    * Указанный способ захода на посадку не был разрешен к применению из-за отсутствия на борту ВС необходимого оборудования. Однако в конкретном полете данное нарушение не оказало влияния на точность навигации.


Дополнение

Сведения об экипаже Не приводятся. Фамилии участников событий в тексте изменены.
Примечание airdisaster.ru     
Источники информации






Происшествия в военной авиации Карта сайта | Обратная связь

   ©2006-2022, Дмитрий Ерцов, Александр Фетисов. Дизайн логотипа - Кристина Бруслова.
Перепечатка информации в средствах СМИ и на других интернет-ресурсах допускается только с письменного разрешения администрации.