 |
 |
|
Катастрофа Falcon 50EX а/к Unijet во Внуково |
|
|
|
|
|
|
| |
Тип происшествия: катастрофа
Дата: 20 октября 2014 г.
Время: 23:58
Страна: Россия
Место происшествия: а/п Москва (Внуково)
Тип ВС: Falcon 50EX
Регистрация ВС: F-GLSA
Авиакомпания: Unijet
|
|
|
|
|
| Описание |
|
Экипаж прилетел в а/п Внуково 19 октября 2014 г. После ночевки в гостинице в г. Москва экипаж прибыл в аэропорт в 17:52 мск и с 18:25 находился на борту ВС. Взлет был запланирован на 22:00. Пассажир прибыл на борт только в 23:45. Получив разрешение диспетчера ДПР, экипаж приступил к выруливанию на предварительный старт, затем вырулил на исполнительный старт на ВПП-1 c МК=58° и после разрешения диспетчера-стажера СДП, работавшего под контролем диспетчера-инструктора, начал взлет от РД А 11. При выдаче диспетчером разрешения на взлет воздушному судну полоса была свободна.
Через 27 секунд после начала разбега, в месте пересечения ВПП 06/24 (ВПП-1) с ВПП 01/19 (ВПП-2) («большой» крестовины), произошло столкновение самолета со фрезерно-роторным снегоочистителем Schmidt Supra 5001. Самолет ударился колесом правого шасси о капот двигателя машины на высоте 1,8 м и правым крылом о крышу кабины и погрузочный желоб на высоте 2,5 м. Часть оторванного погрузочного желоба, застряла между внешней и внутренней подвижными секциями предкрылка, огибая профиль крыла сверху и снизу. В результате повреждения правой консоли крыла у самолета начал развиваться правый крен, который примерно через 250 м от места удара о спецмашину в перевернутом положении столкнулся с землей правее ВПП, разрушился и загорелся. КВС, второй пилот, бортпроводник и пассажир (президент французской нефтяной компании) погибли. Водитель автомашины не пострадал.
Фактическая погода в момент катастрофы была: горизонтальная видимость в начале ВПП - 350 м, в середине ВПП - 1000 м, дальность видимости на ВПП – начало 1000 м, середина 2100 м, конец 1900 м, облачность сплошная, нижняя граница 60 м, ветер 120° 3 м/с, температура наружного воздуха +1°С, давление 728,7 мм рт.ст., влажность 98%, туман, слабый дождь.
Медицинской экспертизой в крови водителя снегоочистителя установлено содержание 1,3‰ алкоголя (анализ взят через 2 часа 11 минут после АП), соответствующее легкой степени алкогольного опьянения.
| |
Сведения о пострадавших
|
| |
| Экипаж |
3 |
3 |
| Пассажиры |
1 |
1 |
| На земле |
|
0 |
| | |
| |
Подробности происшествия
Сведения о воздушном судне
| Тип ВС |
Falcon 50EX |
| Регистрационный номер (id) ВС |
F-GLSA |
| Государство регистрации ВС |
Франция |
| Дата выпуска ВС |
29.11.2006 |
| Заводской номер ВС |
348 |
| Наработка ВС (часы) |
2197 |
| Наработка ВС (циклы) |
1186 |
| Силовая установка |
|
|
Сведения о рейсе
| Номер рейса |
|
| Категория рейса |
Административный |
| Авиакомпания |
Unijet |
| Государство регистрации авиакомпании |
Франция |
| Пункт вылета |
Москва (Внуково) |
| Пункт назначения |
Париж (Ле-Бурже) |
| Начальный пункт маршрута |
Москва (Внуково) |
| Конечный пункт маршрута |
Париж (Ле-Бурже) |
|
Подробные сведения
| Описание развития аварийной ситуации |
Расследованием установлено
В 19:26 колонна из трех снегоочистителей приступила к обработке РД А4 (между РД В8 и ВПП-1) и РД В8 (между терминалом Внуково-2 и ВПП-2, параллельно ВПП-1 с южной от нее стороны). Колонну сопровождала машина руководителя смены аэродромной службы, который контролировал работу снегоуборочных машин.
После выезда с РД А4 на РД В8 произошла поломка снегоочистителя №2. Руководитель смены отправил этот автомобиль для ремонта, сопроводил его до пересечения ВПП-1 и вернулся к продолжавшим работу на РД В8 машинам №1 и 3. После возвращения руководителя смены автомашины свернули направо на РД А8 (РД к ВПП-1, параллельная ВПП-2). Завершив работу на этой РД, они выехали на РД В8 и подъехали к маркировке места ожидания на РД В8 перед неработающей ВПП-2. В 19:43 машины без уведомления и разрешения службы УВД выехали с РД В8 на нерабочую ВПП-2 и начали обработку правой стороны этой ВПП. На обочине ВПП водитель снегоочистителя №1 обнаружил фрагмент основания фонаря светосигнального оборудования и доложил об этом руководителю смены. Последний вызвал работников службы ЭСТОП, которые в это время работали в районе проведения земляных работ у обочины ВПП-2 с другой стороны от «большой» крестовины. Автомашина службы ЭСТОП, получив разрешение на пересечение рабочей ВПП-1, приехала к колонне снегоочистителей и забрала фрагмент фонаря. В 19:53 снегоуборочные машины начали движение по ВПП-2 в сторону «большой крестовины» и, не доезжая до крестовины, произвели разворот влево для обработки другой стороны ВПП-2. При этом водитель снегоочистителя №3, двигавшийся последним в колонне, вероятно потеряв ориентировку, продолжал левый разворот до выхода обратно на правую обочину ВПП-2, где остановился. В это время работники службы ЭСТОП на своей автомашине, получив разрешение на пересечение рабочей ВПП-1 для возвращения к мету земляных работ, проезжали по ВПП-2 мимо колонны снегоочистителей. Стоявший на ВПП-2 снегоочиститель №3 начал движение за автомобилем службы ЭСТОП в сторону «большой» крестовины. В это же время снегоуборочная машина №1 и автомобиль руководителя смены, развернувшись, поехали по ВПП-2 в противоположном направлении. Машина №3 без запроса службы движения в 23:55:40 выехала на рабочую ВПП-1, пересекла ее и продолжила движение по ВПП-2. Руководитель смены, обнаружив отсутствие машины №3, развернулся и быстро поехал в сторону крестовины. Докладов о потере машины №3 диспетчерам он не производил (предположительно, опасаясь проведения разбирательства, при котором могло быть установлено нахождение его в состоянии алкогольного опьянения – в анализе, взятом у него через 3 часа 34 минуты после АП обнаружено 0,4‰ алкоголя). Не доехав до крестовины, услышав звук двигателей самолета и прослушивая эфир, руководитель смены остановился и начал движение в обратную сторону. В это время водитель снегоочистителя №3, доехав до места земляных работ, развернулся обратно, в 23:57:48 без запроса выехал на крестовину и в 23:57:59 остановился на ней, пройдя осевую линию на 5-6 м с включенными проблесковыми маяками и фарами ближнего света.
В 23:57:57, через 14 секунд после начала движения самолета для взлета, экипаж наблюдал объект, идентифицированный им как «машина, пересекающая дорогу». Наблюдение данного объекта не вызвало опасений экипажа и взлет был продолжен в обычной манере с соблюдением стандартных операционных процедур.
В 23:58:00 активное управление самолетом взял на себя второй пилот (в соответствии с технологией работы экипажа самолета данного типа). Через 4 секунды самолет достиг скорости принятия решения, затем скорости подъема передней опоры шасси. Второй пилот начал отклонять колонку штурвала «на себя». В 23:58:07, на расстоянии около 210 м от снегоочистителя КВС крикнул: «Эй, там, там грузовик там!». Через 1 секунду самолет на скорости 235 км/ч, пробежав от начала взлета 845 м, отделился от ВПП на расстоянии от автомашины 145 м. При этом зафиксированы действия по дополнительному интенсивному отклонению штурвала на кабрирование. Затем колонка была отдана «от себя», вероятно, чтобы не допустить выхода самолета на закритические углы атаки. В 23:58:10 произошло столкновение на приборной скорости 246 км/ч, с углом тангажа 18°. После столкновения, самолет из-за повреждений правой консоли крыла резко перешел в правый крен. Полная перекладка экипажем штурвала «влево» не смогла парировать развитие правого крена и примерно через 250 м в перевернутом положении самолет столкнулся с землей, разрушился и загорелся.
|
| Описание выявленных причин АП |
Комиссия делает заключение о потере ориентировки водителем спецмашины №3
Вероятно, потеря ориентировки и дальнейшее нелогичное передвижение спецмашины объясняются наличием в организме водителя снегоочистителя №3 алкоголя. Перед началом работы водитель прошел медосвидетельствование. Алкоголь был употреблен им после его прохождения, чему способствовало отсутствие требований по прохождению медосмотра после завершения смены. Прохождение медосмотра для должности руководителя смены аэродромной службы не предусмотрено.
Так же, как и в случае с руководителем смены АС, отсутствие доклада со стороны водителя снегоочистителя №3, возможно, объясняется тем фактом, что данная информация была бы доступна и другим работникам аэродромной службы (включая диспетчера АС), которые находились в зоне приема сигнала радиостанции, что могло повлечь соответствующее разбирательство с выявлением факта употребления алкоголя.
Комиссия проанализировала работу службы движения а/п Внуково. Сделан вывод, что на рабочих местах специалистов УВД имелась необходимая радиолокационная информация и факт «неадекватного» движения снегоочистителя №3 мог быть выявлен задолго до АП. В то же время, требований о непрерывном контроле со стороны специалистов службы УВД за отображаемой радиолокационной информацией в нормативных документах по ОВД нет.
Диспетчер ДПР, используя информацию системы обзора и контроля летного поля A3000, еще задолго до АП имела возможность выявить факт несанкционированного выезда машин аэродромной службы на нерабочую ВПП-2 и, тем самым, возможно, предотвратить АП. Необученность работе с указанной системой не позволила диспетчеру ДПР в полном объеме выполнить свои обязанности.
На рабочем месте диспетчера СДП находились диспетчер-стажер и диспетчер-инструктор. Непосредственное УВД осуществляла диспетчер-стажер под контролем диспетчера-инструктора. При несанкционированном выезде спецмашин на ВПП-2 на рабочем месте диспетчера СДП системой А3000 также инициировались сигналы тревоги. Диспетчеры на рабочем месте СДП не отреагировали на появление указанных сигналов тревоги. Как и у диспетчера руления, в документах, определяющих должностные обязанности диспетчера СДП, не были определены его действия при появлении на экране
сигналов тревоги. Комиссия отмечает, что при первом обнаружении автомашины на ВПП экипаж недооценил степень опасности. Если бы были немедленно приняты меры по прекращению взлета, то самолет бы мог бы остановиться до места, где располагался снегоочиститель, либо имел бы уже низкую скорость, что позволило бы отвернуть в сторону, и даже в случае столкновения вряд ли бы привело к серьезным последствиям. Анализируя переговоры экипажа перед взлетом, комиссия установила, что экипаж очень хотел побыстрее покинуть аэропорт и улететь домой. Указанные факты, а также задержка с вылетом, могли привести к изменению психоэмоционального состояния экипажа, при котором неочевидная и неоднозначная информация, которая может воспрепятствовать выполнению желаемого, не воспринимается и не учитывается (подсознательно вытесняется). Кроме того, в РПП авиакомпании не рассмотрен порядок действий экипажа при обнаружении в процессе разбега объекта, пересекающего ВПП.
|
| Выводы комиссии, расследовавшей АП |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Катастрофа произошла ночью, в условиях тумана, при выполнении экипажем взлета после получения разрешения диспетчера, из-за столкновения со снегоочистителем, совершившим несанкционированный выезд и остановку на ВПП.
Наиболее вероятно, катастрофа стала следствием сочетания следующих факторов:
- отсутствие в документах, определяющих обязанности сотрудников аэродромной службы (руководителя работ на летном поле и водителей спецмашин), порядка действий при потере контроля за спецмашиной и/или ориентировки на летном поле;
- недостаточная эффективность мероприятий по снижению рисков в части несанкционированных выездов на ВПП с учетом особенностей аэродрома, в том числе наличие двух пересекающихся ВПП;
- отсутствие должного контроля со стороны руководителя смены аэродромной службы, в организме которого обнаружен алкоголь, за проведением работ на летном поле: отсутствие доклада службе УВД и запроса водителя снегоочистителя при потере визуального контакта со снегоочистителем;
- нарушение руководителем смены аэродромной службы порядка работы спецмашин: их выезд на закрытую для взлетов и посадок ВПП-2 без запроса и разрешения диспетчера руления;
- нарушение медперсоналом ОАО «Аэропорт Внуково» установленных требований при проведении медицинского контроля водителей спецмашин в части формального (только оценка внешнего вида) проведения обязательного медицинского контроля водителей после окончания смены, что существенно повысило риск употребления водителями алкоголя в рабочее время. Эффективность принятых в аэропорту Внуково мероприятий и системы контроля, направленных на снижение уровня риска, связанного с выполнением водителями спецавтомобилей своих обязанностей в состоянии опьянения, недостаточна.
- отсутствие у водителей снегоочистителей (из-за отсутствия на их спецмашинах соответствующего оборудования), выполняющих работы на летной полосе, возможности непрерывного прослушивания радиообмена на частоте диспетчера старта, что не соответствует требованиям Технологии взаимодействия АС с ВЦОВД;
- потеря водителем снегоочистителя, в организме которого обнаружен алкоголь, ориентировки при выполнении работ на летном поле, приведшая к несанкционированному выезду и остановке на рабочей ВПП. Непринятие им мер по установлению связи с руководителем смены аэродромной службы или специалистами службы УВД при потере ориентировки;
- неэффективная организация работы с подсистемой обзора и контроля летного поля A3000 A-SMGCS во Внуковском ЦОВД, которая привела к управлению воздушным движением специалистов, недостаточно подготовленных к работе с данной системой;
- отсутствие в документах, определяющих Технологию работы специалистов службы УВД Внуковского ЦОВД, рекомендаций по настройке подсистемы обзора и контроля летного поля A3000, в том числе, по включению/выключению предупреждающих линий и сигналов тревоги (как следствие, на рабочих местах диспетчеров СДП и ДПР все сигналы тревоги были выключены), а также по работе с ней, в том числе, по порядку распределения внимания при взлете самолета и действиям персонала при выдаче подсистемой предупреждений и сигналов тревоги;
- подключение второго входа монитора подсистемы обзора и контроля летного поля A3000 на рабочем месте РПА для отображения метеоинформации, что не предусмотрено руководством по эксплуатации подсистемы. При выборе на автоматизированном рабочем месте отображения метеоинформации, радиолокационная информация и световые сигналы тревоги (в процессе аварийного взлета сигнал тревоги был сформирован системой), становятся недоступны для специалиста, находящегося на рабочем месте РПА;
- принятие РПА решения на объединение секторов на рабочих местах диспетчеров Руления и Старта без учета фактического уровня подготовки специалистов службы УВД и возможностей по использованию ими информации системы обзора и контроля летного поля (в должностной инструкции РПА не указаны критерии возможности объединения секторов, в том числе не учтено, что на рабочем месте диспетчера СДП УВ отсутствует техническая возможность настройки подсистемы контроля и обзора летного поля);
- невыполнение диспетчером руления технологии работы в части непринятия действий по предотвращению несанкционированного выезда на закрытую для взлетов и посадок ВПП-2 спецмашин при наличии об этом радиолокационной информации и предупреждений на дисплее системы обзора и контроля летного поля;
- необнаружение диспетчером-инструктором и диспетчером-стажером, осуществлявшей непосредственное УВД под руководством диспетчера-инструктора, двукратного несанкционированного выезда снегоочистителя на рабочую ВПП, в том числе после выдачи экипажу разрешения на взлет (при выдаче разрешения на взлет ВПП была свободна), при наличии об этом радиолокационной информации на дисплее подсистемы обзора и контроля летного поля и, как следствие, отсутствие информирования экипажа о препятствии на ВПП;
- отсутствие в РПП эксплуатанта (авиакомпании «Unijet») на момент авиационного происшествия рекомендаций экипажу по действиям при появлении внешней опасности (например, посторонних объектов на ВПП) в процессе разбега самолета;
- непринятие экипажем мер по прекращению взлета после информации КВС о «машине, которая пересекает дорогу». Отсутствие решения о прекращении взлета было вызвано, вероятно, неоптимальным психо-эмоциональным состоянием экипажа (длительное время ожидания вылета в незнакомом аэропорту и желание как можно быстрее вылететь домой), что могло затруднить экипажу оценку реального уровня опасности при обнаружении снегоочистителя после начала разбега;
- конструктивная особенность самолета Falcon 50EX в части управления носовым колесом (осуществляется только с рабочего места КВС), приводящая при выполнении взлета вторым пилотом к необходимости передачи активного управления на напряженном этапе разбега.
|
|
Дополнение
| Сведения об экипаже |
Не приводятся. Фамилии участников событий в тексте изменены. |
| Примечание airdisaster.ru |
|
| Источники информации |
|
|
|
|
|
|
